Mẫu TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP 24 (Mẫu số 04/2013/TT-LLTP - Văn bản hợp nhất 8191/VBHN-BTP của Bộ Tư pháp)

Mẫu số 04/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP²⁴

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)

Kính gửi:........................................................................................

1. Tên tôi là¹:.........................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có).............................................. 3. Giới tính:.....................

4. Ngày, tháng, năm sinh:..../..../..... 5. Nơi sinh²:.................................................

6. Địa chỉ³:............................................................................................................

................................................................. Số điện thoại:......................................

7. Giấy CMND/Hộ chiếu:...............................⁴ Số:..............................................

Cấp ngày......... tháng........... năm............. Tại:.....................................................

8. Được sự ủy quyền:............................................................................................

8.1. Mối quan hệ với người ủy quyền⁵:.................................................................

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày ⁶................. tháng.......... năm.....................

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây:

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên⁷:........................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):.................................. 3. Giới tính................................

4. Ngày, tháng, năm sinh:..../..../.... 5. Nơi sinh² :.................................................

6. Quốc tịch:................................................ 7. Dân tộc:......................................

8. Nơi thường trú⁸:................................................................................................

...............................................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁹:.....................................................................................................

...............................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:..........................................¹⁰Số:.................................

Cấp ngày....... tháng......... năm.............. Tại:........................................................

11. Số điện thoại/e-mail:.......................................................................................

²⁴ Biểu mẫu này được thay thế theo quy định tại điểm d, khoản 3 Điều 2 của Thông tư số 16/2013/TT-BTP sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp, có hiệu lực từ ngày 10 tháng 01 năm 2014.

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN

HOẶC CHA, MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN

HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN¹¹

Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có): ..................................................................... ....

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có ☐ Không ☐

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:.......................................................

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:............................................. Phiếu

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

..............., ngày...... tháng...... năm.......

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

¹ Họ và tên người được ủy quyền hoặc của cha/mẹ người chưa thành niên; ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

² Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương.

³ Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.

⁴ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁵ Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.

⁶ Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền.

⁷ Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

^{8, 9} Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

¹⁰ Trường hợp là người chưa thành niên dưới 14 tuổi thì không phải ghi nội dung này.

¹¹ Kê khai quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi từ 14 tuổi trở lên.

¹² Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.