Mẫu LÝ LỊCH TƯ PHÁP 21 (Mẫu số 01/2013/TT-LLTP - Văn bản hợp nhất 8191/VBHN-BTP của Bộ Tư pháp)

Mẫu số 01/2013/TT-LLTP

............	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
...................1	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

LÝ LỊCH TƯ PHÁP²¹

Mã số2:

I. THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN ³

Họ và tên4 Tên gọi khác (nếu có) Giới tính Ngày tháng năm sinh Nơi sinh 5 Dân tộc Quốc tịch Nơi thường trú6 Nơi tạm trú7 Giấy CMND/Hộ chiếu Số định danh cá nhân Họ và tên cha Họ và tên mẹ Họ tên vợ (hoặc chồng) Ghi chú9

.............8Số........ cấp tại:...... ngày..... tháng..... năm... Ngày/tháng/năm sinh: Ngày/tháng/năm sinh: Ngày/tháng/năm sinh:

²¹ Biểu mẫu này được thay thế theo quy định tại điểm a, khoản 3 Điều 2 của Thông tư số 16/2013/TT-BTP sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp, có hiệu lực từ ngày 10 tháng 01 năm 2014.

II. THÔNG TIN CHUNG VỀ ÁN TÍCH¹⁰

STT	Mã số bản án 11	Ngày cập nhật	Người cập nhật	Thời điểm chấp hành xong bản án	Thời điểm được xóa án tích	Kết quả Giám đốc thẩm/Tái thẩm (nếu có)	Ghi chú

III. THÔNG TIN VỀ ÁN TÍCH

NỘI DUNG BẢN ÁN
MÃ SỐ BẢN ÁN:......................................		Ngày tháng năm cập nhật	Người cập nhật
Số bản án Ngày tháng năm tuyên án Tòa án đã tuyên bản án Tội danh - Điều khoản của BLHS được áp dụng Hình phạt chính Hình phạt bổ sung (nếu có) Nghĩa vụ dân sự (nếu có) Biện pháp tư pháp (nếu có) Án phí Thời điểm chấp hành hình phạt chính Ghi chú

TÌNH TRẠNG THI HÀNH ÁN

Quyết định thi hành bản án hình sự

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Nội dung quyết định

Thời điểm chấp hành hình phạt chính

Ghi chú

Quyết định miễn chấp hành án phạt tù có thời hạn/phạt cải tạo không giam giữ

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Án phạt được miễn chấp hành

Ngày tháng năm được miễn

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định miễn chấp hành án phạt cấm cư trú, án phạt quản chế

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Án phạt được miễn chấp hành

Ngày tháng năm được miễn

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định hoãn chấp hành án phạt tù

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Thời gian được hoãn

Ngày tháng năm có hiệu lực

Cơ quan, tổ chức theo dõi, quản lý

Ghi chú

Quyết định giảm thời hạn chấp hành án phạt tù/án phạt cải tạo không giam giữ

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Hình phạt được giảm thời hạn chấp hành

Thời gian được giảm

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định rút ngắn thời gian thử thách án treo

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Thời gian được rút ngắn

Ngày tháng năm quyết định có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định tạm đình chỉ chấp hành án phạt tù

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Thời gian tạm đình chỉ

Ngày tháng năm có hiệu lực

Cơ quan theo dõi, quản lý

Ghi chú

Giấy chứng nhận đã chấp hành xong án phạt tù/án phạt cải tạo không giam giữ/thời gian thử thách án treo

Số giấy chứng nhận

Ngày tháng năm cấp giấy chứng nhận

Cơ quan chứng nhận

Án phạt đã chấp hành xong

Về nơi cư trú tại

Hình phạt bổ sung tiếp tục phải chấp

hành

Ngày tháng năm chấp hành xong án phạt

Ghi chú

Văn bản thông báo kết quả thi hành án phạt trục xuất

Số văn bản

Ngày tháng năm ra văn bản

Cơ quan thông báo

Nội dung thông báo

Ngày tháng năm thi hành xong án phạt

Ghi chú

Quyết định tiếp nhận chuyển giao

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Cơ quan ra quyết định

Nội dung quyết định

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định thi hành quyết định tiếp nhận chuyển giao/Thông báo về việc thực hiện quyết định dẫn độ

Số văn bản

Ngày tháng năm ra văn bản

Cơ quan ra văn bản

Nội dung văn bản

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Giấy chứng nhận đã chấp hành xong án phạt cấm cư trú, án phạt quản chế,

án phạt tước một số quyền công dân, án phạt cấm đảm nhiệm chức vụ,

cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định

Số văn bản

Ngày tháng năm ra văn bản

Cơ quan chứng nhận

Nội dung chứng nhận

Ngày tháng năm chấp hành xong án phạt

Ghi chú

Quyết định ân giảm án tử hình

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Cơ quan ra quyết định

Nội dung quyết định

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định thi hành án phạt tiền, án phạt tịch thu tài sản, án phí và nghĩa vụ dân sự khác

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Cơ quan ra quyết định

Các khoản phải thi hành

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định miễn, giảm nghĩa vụ thi hành án đối với khoản thu nộp ngân sách nhà nước

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Cơ quan ra quyết định

Nội dung quyết định

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định đình chỉ thi hành án dân sự

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Cơ quan ra quyết định

Nội dung quyết định

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Giấy xác nhận kết quả thi hành án dân sự

Số văn bản

Ngày tháng năm ra văn bản

Cơ quan xác nhận

Nội dung xác nhận (toàn bộ, một phần)

Nghĩa vụ dân sự còn phải thi hành

(nếu có)

Ghi chú

Văn bản xác nhận đã chấp hành xong án phạt tiền, tịch thu tài sản, án phí và các nghĩa vụ dân sự khác trong bản án hình sự

Số văn bản

Ngày tháng năm ra văn bản

Cơ quan ban hành

Nội dung xác nhận

Ngày tháng năm chấp hành xong

Ghi chú

Giấy chứng nhận đặc xá

Số giấy chứng nhận

Ngày tháng năm ra văn bản

Cơ quan cấp giấy chứng nhận

Đã chấp hành xong hình phạt tù theo

quyết định đặc xá số

Được đặc xá tha tù trước thời hạn kể

từ ngày

Về nơi cư trú tại

Hình phạt bổ sung tiếp tục phải chấp

hành

Ghi chú

Giấy chứng nhận đại xá

Số giấy chứng nhận

Ngày tháng năm ra văn bản

Cơ quan cấp giấy chứng nhận

Được miễn trách nhiệm hình sự theo quyết định đại xá số Được đại xá tha tù trước thời hạn kể từ ngày Về nơi cư trú tại Ghi chú Quyết định, giấy chứng nhận, gi Tên văn bản:........................... Số giấy văn bản Ngày tháng năm ra văn bản Cơ quan ban hành văn bản Nội dung của văn bản Ngày tháng năm có hiệu lực Ghi chú

ấy xác nhận, văn bản th

hông báo k

khác

GIÁM ĐỐC THẨM/TÁI THẨM

Quyết định giám đốc thẩm

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Nội dung quyết định

Ghi chú

Quyết định tái thẩm

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Nội dung quyết định

Ghi chú

XÓA ÁN TÍCH

Giấy chứng nhận xóa án tích

Số chứng nhận

Ngày tháng năm cấp giấy chứng nhận

Tòa án cấp giấy chứng nhận

Nội dung chứng nhận

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Quyết định xóa án tích

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Nội dung quyết định

Ngày tháng năm có hiệu lực

Ghi chú

Xác minh điều kiện đương nhiên được xóa án tích

Ngày tháng năm xác minh

Nơi thực hiện việc xác minh

Kết quả xác minh

Ghi chú

IV. THÔNG TIN VỀ CẤM ĐẢM NHIỆM CHỨC VỤ, THÀNH LẬP, QUẢN LÝ DOANH NGHIỆP, HỢP TÁC XÃ

Số thứ tự thông tin:............................................		Ngày tháng năm cập nhật	Người cập nhật
Số quyết định Ngày tháng năm ra quyết định Tòa án ra quyết định Chức vụ bị cấm đảm nhiệm Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã Ghi chú

Số thứ tự thông tin:............................................		Ngày tháng năm cập nhật	Người cập nhật
Số quyết định Ngày tháng năm ra quyết định Tòa án ra quyết định Chức vụ bị cấm đảm nhiệm Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã

Số thứ tự thông tin:............................................		Ngày tháng năm cập nhật	Người cập nhật
Số quyết định Ngày tháng năm ra quyết định Tòa án ra quyết định Chức vụ bị cấm đảm nhiệm Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã

Số thứ tự thông tin:............................................		Ngày tháng năm cập nhật	Người cập nhật
Số quyết định Ngày tháng năm ra quyết định Tòa án ra quyết định Chức vụ bị cấm đảm nhiệm Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã

Ghi chú:

¹ Ghi rõ tên cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp.

² Mã số: mỗi Lý lịch tư pháp được lập có một mã số riêng theo quy định tại khoản 3 Điều 1 Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

³ Đối với những thông tin chưa có hoặc chưa xác định rõ thì để trống.

⁴ Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

⁵ Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương (nếu có).

^{6, 7} Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi, trường hợp không có nơi thường trú, nơi tạm trú thì gạch chéo.

⁸ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu

⁹ Ghi chú những nội dung về thay đổi, cải chính hộ tịch (họ tên, giới tính, ngày tháng năm sinh, số quyết định......), chứng tử; về việc thay đổi nơi cư trú.

¹⁰ Là thông tin tóm tắt về các án tích được cập nhật trong Lý lịch tư pháp, số thứ tự theo thời gian nhận được trích lục bản án hoặc bản án, giúp cho cán bộ cập nhật có thể biết khái quát tình trạng án tích của người có Lý lịch tư pháp và tiện tra cứu.

¹¹ Được lập theo số thứ tự cập nhật của bản án ở phần Thông tin chung về án tích, bao gồm: Mã số Lý lịch tư pháp/Số thứ tự cập nhật.