vanban.org

Mẫu giấy đề nghị thanh toán vốn (Mẫu số 04.a/TT - Nghị định 99/2021/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 99/2021/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 11/11/2021 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 04.a/TT

CHỦ ĐẦU TƯ
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: … ..., ngày ... tháng ... năm ...

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN VỐN

Kính gửi: ... (cơ quan kiểm soát, thanh toán).

Tên dự án, công trình: ... Mã dự án đầu tư: ...

Chủ đầu tư/Ban QLDA: ... Mã số ĐVSDNS: ...

Số tài khoản của chủ đầu tư: - Vốn ... tại: ...

- Vốn ... tại ...

- ....

Căn cứ hợp đồng số: ... ngày ... tháng ... năm ... Phụ lục bổ sung hợp đồng số ... ngày ... tháng ... năm...;

Căn cứ quyết định phê duyệt dự toán số ... ngày ... tháng ... năm ...;

Căn cứ bảng xác định giá trị khối lượng hoàn thành đề nghị thanh toán số: ... ngày ... tháng ... năm ... (kèm theo Biên bản nghiệm thu khối lượng hoàn thành).

Luỹ kế giá trị khối lượng nghiệm thu của hạng mục đề nghị thanh toán: ... đồng.

Số dư tạm ứng của hạng mục đề nghị thanh toán: ... đồng.

Số tiền đề nghị: ... Tạm ứng Thanh toán Theo bảng dưới đây (khung nào không sử dụng thì gạch chéo)  
Thuộc nguồn vốn: ...      
Thuộc kế hoạch: ... năm...   Đơn vị: đồng  
Nội dung Dự toán được duyệt hoặc giá trị hợp đồng Luỹ kế số vốn đã thanh toán từ khởi công đến cuối kỳ trước (gồm cả tạm ứng) Số đề nghị tạm ứng, thanh toán khối lượng hoàn thành kỳ này (gồm cả thu hồi tạm ứng)
Vốn trong nước Vốn nước ngoài Vốn trong nước Vốn nước ngoài
Ghi tên công việc, hạng mục hoặc hợp đồng đề nghị thanh toán hoặc tạm ứng          
Cộng tổng          
                   

Tổng số tiền đề nghị tạm ứng, thanh toán bằng số: ...

Bằng chữ: ...

Trong đó:

- Thanh toán để thu hồi tạm ứng (bằng số): ...

+ Vốn trong nước: ...

+ Vốn nước ngoài: ...

- Thuế giá trị gia tăng: ...

- Chuyển tiền bảo hành (bằng số): ...

- Số trả đơn vị thụ hưởng (bằng số): ...

+ Vốn trong nước: ...

+ Vốn nước ngoài: ...

Tên đơn vị thụ hưởng: ...

Số tài khoản đơn vị thụ hưởng: ... tại: ...

KẾ TOÁN
(Ký, ghi rõ họ tên)
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ/
BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN
(Ký, ghi rõ họ tên chức vụ và đóng dấu)

PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN KIỂM SOÁT, THANH TOÁN

Ngày nhận giấy đề nghị thanh toán vốn đầu tư: ...

Cơ quan kiểm soát, thanh toán chấp nhận Tạm ứng Thanh toán Theo nội dung sau:

(Khung nào không sử dụng thì gạch chéo)

Đơn vị: đồng/USD...

Nội dung Tổng số Vốn trong nước Vốn nước ngoài

Số vốn chấp nhận

- Mục..., tiểu mục

- Mục..., tiểu mục

- Mục..., tiểu mục

- Mục..., tiểu mục

Trong đó:

- Số thu hồi tạm ứng

Các năm trước

Năm nay

- Thuế giá trị gia tăng

- .....

- Số trả đơn vị thụ hưởng

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
Bằng chữ:
Số từ chối:      
Lý do: ...

Ghi chú: ...


NGƯỜI THANH TOÁN
(Ký, ghi rõ họ tên)

LÃNH ĐẠO PHÒNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
...., ngày ... tháng ... năm ...
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN KIỂM SOÁT, THANH TOÁN
(Ký, ghi rõ họ tên chức vụ và đóng dấu)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

  • Điểm a Nghị định 99/2021/NĐ-CP

    a) Giấy đề nghị thanh toán vốn (Mẫu số 04.a/TT);

  • Điểm a Nghị định 99/2021/NĐ-CP

    …) Đối với khối lượng công việc hoàn thành thực hiện thông qua hợp đồng (gồm hợp đồng xây dựng, hợp đồng thực hiện dự án không có cấu phần xây dựng), hồ sơ thanh toán gồm: Giấy đề nghị thanh toán vốn (Mẫu số 04.a/TT), Chứng từ chuyển tiền (Mẫu số 05/TT), Giấy đề nghị thu hồi vốn tạm ứng (đối với trường hợp thu hồi tạm ứng, Mẫu số 04.b/TT), Bảng xác định giá trị khối lượng công việc hoàn thành (Mẫu số 03.a/TT), Bảng xác định giá trị khối lượng công việc phát sinh ngoài hợp đồng ban đầu trong trường hợp có khối lượng phát sinh ngoà…

  • Điểm d Nghị định 99/2021/NĐ-CP

    …ụ, dự án đã hoàn thành được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt quyết toán nhưng chưa được thanh toán đủ vốn theo giá trị phê duyệt quyết toán, hồ sơ thanh toán gồm: Giấy đề nghị thanh toán vốn (Mẫu số 04.a/TT), Quyết định phê duyệt quyết toán, Chứng từ chuyển tiền (Mẫu số 05/TT).

  • Điểm đ Nghị định 99/2021/NĐ-CP

    đ) Đối với các hợp đồng bảo hiểm, hợp đồng kiểm toán, lệ phí thẩm định, chi phí thẩm tra, phê duyệt quyết toán, hồ sơ thanh toán gồm: Giấy đề nghị thanh toán vốn (Mẫu số 04.a/TT), Chứng từ chuyển tiền (Mẫu số 05/TT).

  • Điểm b Nghị định 99/2021/NĐ-CP

    b) Giấy đề nghị thanh toán vốn (Mẫu số 04.a/TT);

Lưu ý khi dùng mẫu này

Bạn có thể rồi in — không cần Word, dùng được cả trên điện thoại.
Thấy mẫu này hữu ích?

Xem thêm 62 mẫu Đấu thầu hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.

Mẫu Đấu thầu mới

Xem tất cả
Mẫu số 03/BTC
Thông tư 15/2021/TT-BTC
Mẫu số 02/TTKHTH
Thông tư 15/2021/TT-BTC
Mẫu số 01/TTKHN
Thông tư 15/2021/TT-BTC
Mẫu số 15/QTDA
Thông tư 96/2021/TT-BTC
Mẫu số 13/QTDA
Thông tư 96/2021/TT-BTC
Mẫu ĐƠN VỊ BÁO CÁO
Mẫu số 12/QTDA - Thông tư 96/2021/TT-BTC
Mẫu CƠ QUAN PHÊ DUYỆT
Mẫu số 11/QTDA - Thông tư 96/2021/TT-BTC

Mẫu mới cập nhật

Mẫu PHỤ LỤC 03
Mẫu số 06 - Văn bản hợp nhất 06/2026/VBHN-NQ-HĐND · Cập nhật 20/10/2026
Mẫu PHỤ LỤC 07
Mẫu số 02 - Văn bản hợp nhất 09/2026/VBHN-NQ-HĐND · Cập nhật 20/10/2026
Mẫu PHỤ LỤC 07
Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 09/2026/VBHN-NQ-HĐND · Cập nhật 20/10/2026
Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 07 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 20/10/2026
Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 06 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 20/10/2026
Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 05 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 20/10/2026
Mẫu THUYẾT MINH NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 04 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 20/10/2026
Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 03 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 20/10/2026