Mẫu bảng xác định giá trị khối lượng công việc phát sinh ngoài hợp đồng (Mẫu số 03.c/TT - Nghị định 99/2021/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 03.c/TT
BẢNG XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ KHỐI LƯỢNG CÔNG VIỆC PHÁT SINH NGOÀI HỢP ĐỒNG
Tên dự án: .... Mã dự án: ...
Tên gói thầu: ...
Căn cứ hợp đồng số: ... ngày ... tháng ... năm ... Phụ lục bổ sung hợp đồng số: ... ngày ... tháng ... năm ...
Chủ đầu tư: ...
Nhà thầu: ...
Thanh toán lần thứ: ...
Căn cứ xác định: ...
Biên bản nghiệm thu số ... ngày ... tháng ... năm ...
Đơn vị: đồng, ngoại tệ1
| STT | Tên công việc | Đơn vị tính | Khối lượng phát sinh ngoài hợp đồng | Đơn giá thanh toán | Thành tiền | Ghi chú | |||||||
| Tổng khối lượng phát sinh | Thực hiện | ||||||||||||
| Luỹ kế đến hết kỳ trước | Thực hiện kỳ này | Luỹ kế đến hết kỳ này | Theo hợp đồng | Đơn giá bổ sung (nếu có) | Luỹ kế đến hết kỳ trước | Thực hiện kỳ này | Luỹ kế đến hết kỳ này | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |
| Tổng số: | |||||||||||||
1. Tổng giá trị khối lượng phát sinh: ...
2. Giá trị tạm ứng còn lại chưa thu hồi đến cuối kỳ trước:...
3. Số tiền đã thanh toán khối lượng hoàn thành đến cuối kỳ trước:...
4. Luỹ kế giá trị khối lượng thực hiện đến cuối kỳ này: ...
5. Thanh toán để thu hồi tạm ứng: ...
6. Giá trị đề nghị giải ngân kỳ này:... số tiền bằng chữ:... (là số tiền đề nghị giải ngân kỳ này), trong đó:
- Tạm ứng: ...;
- Thanh toán khối lượng hoàn thành: ...
7. Luỹ kế giá trị giải ngân: ..., trong đó:
- Tạm ứng: ...;
- Thanh toán khối lượng hoàn thành:...
|
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU (ĐƠN VỊ THỰC HIỆN) (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) |
..., ngày... tháng... năm ... ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ/BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) |
1 Đơn vị tiền là ngoại tệ áp dụng đối với dự án đầu tư công tại nước ngoài.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị định 99/2021/NĐ-CP
… giá trị khối lượng công việc hoàn thành (Mẫu số 03.a/TT), Bảng xác định giá trị khối lượng công việc phát sinh ngoài hợp đồng ban đầu trong trường hợp có khối lượng phát sinh ngoài hợp đồng ban đầu (Mẫu số 03.c/TT).
-
Điểm a Nghị định 99/2021/NĐ-CP
… thu hồi vốn tạm ứng (đối với trường hợp thu hồi tạm ứng, Mẫu số 04.b/TT), Bảng xác định giá trị khối lượng công việc phát sinh ngoài hợp đồng trong trường hợp có khối lượng phát sinh ngoài hợp đồng (Mẫu số 03.c/TT hoặc theo mẫu xác định khối lượng được thống nhất tại hợp đồng đối với trường hợp hợp đồng tại nước ngoài).
-
Điểm b Nghị định 99/2021/NĐ-CP
…ng tại nước ngoài) đối với dự án xây dựng mới, cải tạo, nâng cấp, mở rộng, Bảng xác định giá trị khối lượng công việc phát sinh ngoài hợp đồng trong trường hợp có khối lượng phát sinh ngoài hợp đồng (Mẫu số 03.c/TT hoặc theo mẫu xác định khối lượng được thống nhất tại hợp đồng đối với trường hợp hợp đồng tại nước ngoài).
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 62 mẫu Đấu thầu hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.