Mẫu giấy đề nghị thanh toán vốn của cơ quan chủ quản (áp dụng đối với dự án đầu tư công tại nước ngoài) (Mẫu số 04.b.nn/TT - Nghị định 99/2021/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 04.b.nn/TT
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: … | ..., ngày ... tháng ... năm ... |
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN VỐN
Kính gửi: ... (cơ quan kiểm soát, thanh toán).
Tên dự án, công trình: ... Mã dự án đầu tư: ...
Chủ đầu tư/Ban QLDA: ... Mã số ĐVSDNS: ...
Số tài khoản của chủ đầu tư: - Vốn ... tại: ...
- Vốn ... tại ...
- ....
Căn cứ hợp đồng số: ... ngày ... tháng ... năm ... Phụ lục bổ sung hợp đồng số ... ngày ... tháng ... năm ... (nếu có);
Căn cứ Quyết định phê duyệt dự toán số ... ngày ... tháng ... năm ...;
Căn cứ bảng xác định giá trị khối lượng hoàn thành đề nghị thanh toán số: ... ngày ... tháng ... năm ... (kèm theo Biên bản nghiệm thu khối lượng hoàn thành).
Luỹ kế giá trị khối lượng nghiệm thu của hạng mục đề nghị thanh toán: ... đồng.
Số dư tạm ứng của hạng mục đề nghị thanh toán: ... đồng.
| Số tiền đề nghị: ... | Tạm ứng | Thanh toán | Theo bảng dưới đây (khung nào không sử dụng thì gạch chéo) |
Thuộc nguồn vốn: ...
Thuộc kế hoạch: ... năm ...
Đơn vị: đồng
| Nội dung | Dự toán được duyệt hoặc giá trị hợp đồng | Luỹ kế số vốn đã thanh toán từ khởi công đến cuối kỳ trước (gồm cả tạm ứng) | Số đề nghị tạm ứng, thanh toán khối lượng hoàn thành kỳ này (gồm cả thu hồi tạm ứng) | ||
| Vốn trong nước | Vốn nước ngoài | Vốn trong nước | Vốn nước ngoài | ||
| Ghi tên công việc, hạng mục hoặc hợp đồng đề nghị thanh toán hoặc tạm ứng | |||||
| Cộng tổng | |||||
Tổng số tiền đề nghị tạm ứng, thanh toán bằng số: ...
Bằng chữ: ...
Trong đó:
- Thanh toán để thu hồi tạm ứng (bằng số): ...
+ Vốn trong nước: ...
+ Vốn nước ngoài: ...
- Thuế giá trị gia tăng: ...
- Chuyển tiền bảo hành (bằng số): ...
- Số trả đơn vị thụ hưởng (bằng số): ...
+ Vốn trong nước: ...
+ Vốn nước ngoài: ...
Tên đơn vị thụ hưởng: ...
Số tài khoản đơn vị thụ hưởng: ... tại: ...
|
KẾ TOÁN (Ký, ghi rõ họ tên) |
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN CHỦ QUẢN (Ký, ghi rõ họ tên chức vụ và đóng dấu) |
PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN KIỂM SOÁT, THANH TOÁN
Ngày nhận giấy đề nghị thanh toán vốn đầu tư: ...
| Cơ quan kiểm soát, thanh toán chấp nhận | Tạm ứng | Thanh toán | Theo nội dung sau: |
(Khung nào không sử dụng thì gạch chéo)
Đơn vị: đồng/USD...
| Nội dung | Tổng số | Vốn trong nước | Vốn nước ngoài |
Số vốn chấp nhận - Mục..., tiểu mục - Mục..., tiểu mục - Mục..., tiểu mục - Mục..., tiểu mục Trong đó: - Số thu hồi tạm ứng Các năm trước Năm nay - Thuế giá trị gia tăng - ... - Số trả đơn vị thụ hưởng | |||
| Bằng chữ: | |||
| Số từ chối: | |||
| Lý do: ... | |||
Ghi chú: ...
|
NGƯỜI THANH TOÁN (Ký, ghi rõ họ tên) |
LÃNH ĐẠO PHÒNG (Ký, ghi rõ họ tên) |
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN KIỂM SOÁT, THANH TOÁN (Ký, ghi rõ họ tên chức vụ và đóng dấu) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 62 mẫu Đấu thầu hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.