Mẫu giấy đề nghị thanh toán vốn của chủ đầu tư (áp dụng đối với dự án đầu tư công tại nước ngoài) (Mẫu số 04.a.nn/TT - Nghị định 99/2021/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 04.a.nn/TT

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN VỐN

Kính gửi: ... (cơ quan chủ quản).

Tên dự án, công trình: ... Mã dự án đầu tư: ...

Chủ đầu tư/Ban QLDA: ... Mã số ĐVSDNS: ...

Số tài khoản của chủ đầu tư: - Vốn ... tại: ...

- Vốn ... tại ...

- ...

Căn cứ hợp đồng số: ... ngày ... tháng ... năm ... Phụ lục bổ sung hợp đồng số ... ngày ... tháng ... năm ... (nếu có);

Căn cứ Quyết định phê duyệt dự toán số ... ngày ... tháng ... năm ...;

Căn cứ bảng xác định giá trị khối lượng hoàn thành đề nghị thanh toán số: ... ngày ... tháng ... năm ... (kèm theo Biên bản nghiệm thu khối lượng hoàn thành).

Luỹ kế giá trị khối lượng nghiệm thu của hạng mục đề nghị thanh toán: ... đồng.

Số dư tạm ứng của hạng mục đề nghị thanh toán: ... đồng.

Thuộc nguồn vốn: ...

Thuộc kế hoạch: ... năm ...

Đơn vị: ngoại tệ

Tổng số tiền đề nghị tạm ứng, thanh toán bằng số: ...

Bằng chữ: ...

Trong đó:

- Thanh toán để thu hồi tạm ứng (bằng số): ...

+ Vốn trong nước: ...

+ Vốn nước ngoài: ...

- Thuế giá trị gia tăng: ...

- Chuyển tiền bảo hành (bằng số): ...

- Số trả đơn vị thụ hưởng (bằng số): ...

+ Vốn trong nước: ...

+ Vốn nước ngoài: ...

Tên đơn vị thụ hưởng: ...

Số tài khoản đơn vị thụ hưởng: ... tại: ...