Mẫu đơn đăng ký/gia hạn kiểm tra GMP (Mẫu số 01.QLT - Nghị định 32/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 01.QLT
TÊN TỔ CHỨC Số: ……/ĐK-…. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……., ngày … tháng … năm …… |
ĐƠN ĐĂNG KÝ/GIA HẠN KIỂM TRA GMP
Kính gửi (*)………………….
Căn cứ (**) ……………………………………………………………………………………..
1. Tên cơ sở: …………………………………………………………………………………
2. Địa chỉ nhà máy: …………………………………………………………………………..
3. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp: ………………………………………………
4. Chứng chỉ hành nghề thú y của người trực tiếp quản lý sản xuất thuốc thú y: Số …., ngày.... tháng.... năm ...., nơi cấp....; Người trực tiếp quản lý kiểm nghiệm thuốc thú y: Số …., ngày.... tháng.... năm ...., nơi cấp....
5. Giấy chứng nhận thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP) (đối với trường hợp cơ sở gia hạn kiểm tra GMP): số ……………., ngày.... tháng.... năm ....
6. Điện thoại: ……………………
Đề nghị (*)…………………. tiến hành kiểm tra cấp/gia hạn Giấy chứng nhận thực hành tốt sản xuất thuốc theo GMP-WHO (ASEAN) cho cơ sở chúng tôi đối với các dây chuyền sản xuất thuốc thú y (***) sau:
- …………………………………..
- …………………………………..
- …………………………………..
Hồ sơ gửi kèm gồm:
- …………………………………..
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC |
Ghi chú
(*) Cơ quan được Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Môi trường giao giải quyết thủ tục hành chính;
(**) Văn bản quy phạm pháp luật hiện hành;
(***) Ghi rõ dây chuyền sản xuất thuốc thú y non-beta lactam hoặc beta-lactam.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.