Mẫu đơn đăng ký/gia hạn kiểm tra điều kiện sản xuất thuốc thú y (Mẫu số 05.QLT - Nghị định 32/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 05.QLT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________

ĐƠN ĐĂNG KÝ/GIA HẠN KIỂM TRA
ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT THUỐC THÚ Y

Kính gửi^(*):

Căn cứ⁽**⁾ …………………………………………………………………………..

Tên cơ sở: …………………………………………..

Địa chỉ cơ sở: ……………………………………….

Số điện thoại: ……………………………………… Fax: ……………………….

Chủ cơ sở: ………………………………………….

Địa chỉ thường trú: …………………………………

Chứng chỉ hành nghề thú y của người trực tiếp quản lý sản xuất thuốc thú y: Số ……., ngày.... tháng.... năm ...., nơi cấp....; Người trực tiếp quản lý kiểm nghiệm thuốc thú y: Số ……..…, ngày.... tháng      năm..., nơi cấp....

Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất thuốc thú y (trừ sản xuất thuốc thú y dạng dược phẩm, vắc-xin) (đối với trường hợp cơ sở gia hạn kiểm tra điều kiện sản xuất thuốc thú y): số ……….. ngày.... tháng.... năm ....

Các loại sản phẩm đăng ký sản xuất lưu hành:

□ Thuốc dược liệu □ Chế phẩm sinh học

□ Hóa chất □ Các loại khác

Đề nghị⁽*⁾ ……………. kiểm

tra cấp/gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất thuốc thú y cho cơ sở chúng tôi.

Hồ sơ gửi kèm gồm:

- ………;

Ghi chú:

(*) Cơ quan được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh giao giải quyết thủ tục hành chính;

(**) Văn bản quy phạm pháp luật hiện hành.