MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ GHÉP MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI (Mẫu số 02 - Thông tư 48/2024/TT-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 02

MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ GHÉP MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI

(Áp dụng đối với trường hợp người đại diện của người bệnh đăng ký ghép)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ GHÉP MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI

Kính gửi: ..................................................

Tên tôi là: …………………………………………………….. Giới tính: □ nam   □ nữ   □ khác

Sinh ngày .... tháng ... năm......

Số CCCD/mã định danh công dân/Hộ chiếu ....................................................................

Cấp ngày .... tháng ... năm ................ Nơi cấp: ................................................................

Nơi thường trú: .................................................................................................................

Nghề nghiệp: .....................................................................................................................

Nơi công tác (nếu có): .......................................................................................................

Điện thoại liên hệ: ...................................................... Email (nếu có): .............................

Tôi là: ......................................¹ và là người đại diện của người bệnh:

Họ tên người bệnh: .......................................................... Giới tính: □ nam □ nữ □ khác

Sinh ngày .... tháng ... năm ................

Số CCCD/mã định danh công dân/Hộ chiếu ....................................................................

Cấp ngày .... tháng ... năm ................ Nơi cấp: .................................................................

Nơi thường trú: ................................................................................................................

Nghề nghiệp: .....................................................................................................................

Nơi công tác (nếu có): .......................................................................................................

Điện thoại liên hệ: ...................................................... Email (nếu có): .............................

Sau khi tìm hiểu và được cơ sở y tế tư vấn về ý nghĩa và rủi ro của việc ghép mô, bộ phận cơ thể người, tôi đồng ý đăng ký ghép mô, bộ phận cơ thể người sau đây:

□ Tim    □ Gan    □ Thận    □ Phổi    □ Giác mạc    □ Tụy

□ Gân    □ Xương    □ Da    □ Van tim    □ Sụn    □ Mạch máu

□ Khác, ghi cụ thể: ..................................................................................................

từ □ người cho chết não   □ người sau khi chết để ghép cho người bệnh (mà tôi là người đại diện) tại cơ sở y tế ghép mô, bộ phận cơ thể người ....................................

Tôi đề nghị: □ Giữ bí mật hoặc   □ Không giữ bí mật danh tính của người bệnh

đối với □ gia đình người hiến   □ với cơ quan thông tin truyền thông, báo chí

□ …………………………………………………..(ghi cụ thể, nếu có).

Việc tự nguyện đăng ký ghép mô, bộ phận cơ thể người này không kèm theo bất cứ một yêu cầu hoặc điều kiện nào khác.

Tôi viết đơn này trong trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung trong đơn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn./.

____________________

¹ Ghi cụ thể mối quan hệ với người bệnh: như bố, mẹ, anh ruột, chị ruột...