Mẫu cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone ngoại trú (Mẫu số 10 - Thông tư 26/2023/TT-BYT của Bộ Y tế)

Căn cứ: Thông tư 26/2023/TT-BYT Bộ Y tế Ban hành 29/12/2023 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 10. Cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone ngoại trú

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

BIÊN BẢN

Xác nhận tình trạng bất thường liên quan đến thuốc methadone

Hồi:....... giờ ........ ngày.......... tháng .......năm...............

Địa điểm: ...........................................................................................................................................................................................................

Chúng tôi gồm:

.............................................................................................................................................................................................................................

Lập biên bản này do phát hiện một số bất thường/ tình huống có liên quan đến việc vận chuyển, bảo quản, sử dụng thuốc methadone, cụ thể như sau:

XÁC NHẬN CỦA CÁC BÊN THAM GIA LẬP BIÊN BẢN

Lãnh đạo cơ sở điều trị thay thế/
cơ sở cấp phát thuốc
(Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện.....................
(Ký, ghi rõ họ tên)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm b Thông tư 26/2023/TT-BYT
b) Lập Biên bản xác nhận tình trạng bất thường liên quan đến thuốc methadone theo Mẫu số 10 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này. Biên bản có chữ ký xác nhận của 02 nhân viên cấp phát thuốc, lãnh đạo cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc, Biên bản xác nhận tình trạng bất thường liên quan đến thuốc methadone được lập thành 02 bản: 01 bản lưu tại cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấ…
Điểm b Thông tư 26/2023/TT-BYT
b) Lập Biên bản xác nhận tình trạng bất thường liên quan đến thuốc methadone theo Mẫu số 10 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này. Biên bản có chữ ký xác nhận của người phát hiện sự việc, 01 nhân viên cấp phát thuốc, lãnh đạo cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc và lưu tại cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.
Điểm b Thông tư 26/2023/TT-BYT
b) Lập Biên bản xác nhận tình trạng bất thường liên quan đến thuốc methadone theo Mẫu số 10 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này. Biên bản có chữ ký xác nhận của người phát hiện sự việc, 01 nhân viên cấp phát thuốc, lãnh đạo cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc và lưu tại cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc;
Điểm b Thông tư 26/2023/TT-BYT
b) Lập biên bản xác nhận tình trạng bất thường liên quan đến thuốc methadone theo Mẫu số 10 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này. Biên bản có chữ ký xác nhận của 02 nhân viên cấp phát thuốc, người bệnh và lãnh đạo cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc và lưu tại cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc;