Mẫu cam kết vận chuyển, bảo quản và bàn giao thuốc methadone (Mẫu số 05 - Thông tư 26/2023/TT-BYT của Bộ Y tế)

Căn cứ: Thông tư 26/2023/TT-BYT Bộ Y tế Ban hành 29/12/2023 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 05. Cam kết vận chuyển, bảo quản và bàn giao thuốc methadone

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------------------

CAM KẾT

VẬN CHUYỂN, BẢO QUẢN VÀ BÀN GIAO THUỐC METHADONE

Kính gửi: ...................................¹........................................

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...............²........................Giới tính: ......................................

Số định danh cá nhân: ....................................................Điện thoại: ....................................

Nơi thường trú: ......................................................................................................................

Là người đại diện của người bệnh: ....................³................................... đang được điều trị nội trú tại .......................................4 ...........................................................................................................

Tôi xin cam kết:

1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.

2. Bảo quản để không xảy ra thất thoát thuốc methadone trên đường vận chuyển.

3. Luôn mang theo (1) Giấy tờ tùy thân hợp lệ; (2) Đơn thuốc methadone và (3) Bản cam kết vận chuyển, bảo quản và bàn giao thuốc methadone khi mang thuốc methadone ra khỏi cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.

4. Bàn giao thuốc methadone cho người được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giao nhiệm vụ tiếp nhận thuốc.

5. Trả lại số thuốc methadone chưa sử dụng hết của người bệnh cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.

6. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào nêu trên hoặc vi phạm pháp luật khác liên quan đến vận chuyển và bảo quản thuốc methadone trên đường đi.

............., ngày .... tháng .... năm ...............
Người cam kết
(Ký hoặc điểm chỉ và ghi rõ họ tên)

_____________________________

¹ Tên cơ sở điều trị thay thế nơi người bệnh đang tham gia điều trị.

² Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người đại diện của người bệnh.

³ Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người bệnh.

⁴ Ghi rõ tên và địa chỉ của cơ sở khám, chữa bệnh nơi đang điều trị bệnh.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Thông tư 26/2023/TT-BYT
a) Hướng dẫn cho người đại diện của người bệnh về cách vận chuyển, bảo quản thuốc methadone, viết Cam kết vận chuyển, bảo quản và bàn giao thuốc methadone theo Mẫu số 05 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này. Cam kết vận chuyển, bảo quản và bàn giao thuốc methadone được lập thành 02 bán: 01 bản lưu tại cơ sở điều trị thay thế và 01 bản giao cho người đại diện của người bệnh;