Mẫu báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone dành cho cơ sở cấp phát thuốc (Mẫu số 12 - Thông tư 26/2023/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 12. Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone dành cho cơ sở cấp phát thuốc
|
CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ.................................. CƠ SỞ CẤP PHÁT THUỐC .............................. ------------------------------------------------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------------------------------- |
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ NHU CẦU SỬ DỤNG THUỐC METHADONE
(Từ ngày ... tháng ......đến ngày .... tháng ......... năm ......)
| Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng | Đơn vị tính | Số lượng tồn kho kỳ báo cáo trước chuyển sang | Số lượng nhập trong kỳ | Số lượng xuất trong kỳ | Số lượng hao hụt | Số lượng dư thừa | Tồn kho cuối kỳ | Tổng số người bệnh đang tham gia điều trị | Tổng số người bệnh dự kiến trong kỳ tới | Số lượng dự trù | Ghi chú |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) |
| ......... |
Nơi nhận:
- .........
|
Người lập báo cáo (ký và ghi rõ họ tên) |
.........., ngày ..... tháng ..... năm 20....... Lãnh đạo Cơ sở cấp phát thuốc (ký và ghi rõ họ tên) |
DUYỆT DỰ TRÙ CỦA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Số lượng duyệt:....................................... |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Thông tư 26/2023/TT-BYT
a) Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone dành cho cơ sở cấp phát thuốc theo Mẫu số 12 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 353 mẫu Lao động, tiền lương, tiền công hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.