Mẫu TIỂU SỬ DOANH NGHIỆP (Mẫu số 2a - Thông tư 17/2001/TT-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 2a

TIỂU SỬ DOANH NGHIỆP

1. Tên doanh nghiệp:

2. Quốc tịch doanh nghiệp:

3. Địa chỉ:

Điện thoại:

Fax: E-mail:

4. Loại hình doanh nghiệp:

- Doanh nghiệp buôn bán

- Doanh nghiệp sản xuất

5. Lĩnh vực được phép sản xuất, buôn bán tại nước sở tại:

Sản xuất Buôn bán

Dược: - Nguyên liệu

- Thành phẩm

- Thành phẩm thuốc có nguồn gốc thảo dược

Hoá chất

Các lĩnh vực sản xuất kinh doanh khác: (nếu có)

6. Năm thành lập:

7. Nơi thành lập:

8. Vốn điều lệ:

9. Vốn hoạt động:

10. Số tài khoản tại ngân hàng tel fax

11. Số giấy phép:.............. ngày hết hạn giấy phép:

12. Tên, địa chỉ của cơ quan có thẩm quyền nước sở tại cấp phép:

13. Doanh thu về dược của 3 năm gần nhất:

14. Tổng số nhân viên của doanh nghiệp:

15. Tổng số nhân viên về dược:

16. Giám đốc doanh nghiệp:

- Họ tên:

- Trình độ chuyên môn:

17. Người được uỷ nhiệm hợp pháp chịu trách nhiệm về hoạt động của doanh nghiệp tại Việt Nam: (nếu có)

Họ tên, chức danh:

Trình độ chuyên môn:

Chữ ký:

Thời hạn được uỷ nhiệm:

Tôi xin đảm bảo những nội dung trên là đúng sự thật, nếu không đúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Ngày... tháng... năm…
(Tổng) Giám đốc doanh nghiệp
(ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)