Mẫu phiếu theo dõi điều trị bằng thuốc methadone (Mẫu số 03 - Thông tư 26/2023/TT-BYT của Bộ Y tế)

Căn cứ: Thông tư 26/2023/TT-BYT Bộ Y tế Ban hành 29/12/2023 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 03. Phiếu theo dõi điều trị bằng thuốc methadone

Ảnh 3x4		PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC METHADONE
		Họ, chữ đệm và tên khai sinh:................................			Ngày, tháng, năm sinh: .../.../........			Cơ sở điều trị thay thế......................
		Số định danh cá nhân:...........................................			Giới tính: ..................................			Ngày bắt đầu điều trị:........./......../.......
		Nơi thường trú: ......................................................			Mã số bệnh nhân:.................			Điện thoại:.....................................
Tháng:............ Năm................			Ký nhận		Tháng:............ Năm................			Ký nhận
Ngày	mg	ml	Người phát thuốc	Người bệnh	Ngày	mg	ml	Người phát thuốc	Người bệnh
1					16
2					17
3					18
4					19
5					20
6					21
7					22
8					23
9					24
10					25
11					26
12					27
13					28
14					29
15					30
					31

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm c Thông tư 26/2023/TT-BYT
…g thuốc methadone của người bệnh vào Sổ theo dõi phát thuốc methadone hàng ngày theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này và Phiếu theo dõi điều trị bằng thuốc methadone theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này.
Điểm b Thông tư 26/2023/TT-BYT
b) Ký tên hoặc xác nhận đã uống thuốc vào Phiếu theo dõi điều trị bằng thuốc methadone theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này.
Điểm a Thông tư 26/2023/TT-BYT
a) Kiểm tra, đối chiếu số lượng thuốc methadone được kê trong đơn thuốc methadone và số lượng thuốc methadone nhận thực tế, xác nhận vào Phiếu theo dõi điều trị bằng thuốc methadone theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này;
Điểm a Thông tư 26/2023/TT-BYT
a) Kiểm tra, đối chiếu số lượng thuốc methadone được kê trong đơn thuốc và số lượng thuốc methadone nhận thực tế, xác nhận vào Phiếu theo dõi điều trị bằng thuốc methadone theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này;
Điểm đ Thông tư 26/2023/TT-BYT
đ) Phiếu theo dõi điều trị bằng thuốc methadone theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư nảy;