Mẫu BÁO CÁO HOẠT ĐỘNG (Mẫu số 5 - Thông tư 17/2001/TT-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 5

BÁO CÁO HOẠT ĐỘNG

Năm...

Kính gửi: Bộ Y tế nước Cộng hoà xã hội chủ nghiã Việt Nam

Tên doanh nghiệp:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

Nội dung báo cáo:

1. Văn phòng đại diện:

- Giấy phép mở VPĐD số: Ngày cấp:

- Địa chỉ:

- Phụ trách VPĐD:

2. Có quan hệ kinh doanh với các công ty Việt Nam sau:

3. Báo cáo về doanh số:

Tổng doanh số tiền thuốc đã bán vào Việt Nam:

(tính theo các hợp đồng - quy đổi ra đơn vị USD)

4. Báo cáo về các lần vi phạm quy chế, số lô thuốc vi phạm chất lượng đã bán vào Việt Nam, kết quả xử lý.

Chúng tôi cam đoan những nội dung báo cáo trên là đúng, nếu sai chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Ngày... tháng... năm…
GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)