Mẫu báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone (Mẫu số 11 - Thông tư 26/2023/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 11. Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone
|
CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ ................................ ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ NHU CẦU SỬ DỤNG THUỐC METHADONE
(từ ngày ... tháng ..... đến ngày .... tháng ................)
| Tên cơ sở | Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng | Đơn vị tính | Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang | Số lượng nhập trong kỳ | Tổng số | Số lượng xuất trong kỳ | Số lượng hao hụt | Số lượng dư thừa | Tồn kho cuối kỳ | Tổng số người bệnh đang tham gia điều trị | Số lượng người bệnh dự kiến tăng thêm trong kỳ tới | Số lượng dự trù cho kỳ tới |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) |
| ......... | ||||||||||||
Nơi nhận:
- .........
- .........
|
Người lập báo cáo (ký và ghi rõ họ tên) |
Thủ trưởng đơn vị (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm e Thông tư 26/2023/TT-BYT
e) Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone theo Mẫu số 11 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này.
-
Điểm a Thông tư 26/2023/TT-BYT
a) Thực hiện Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone hàng quý hoặc khi có nhu cầu đột xuất theo Mẫu số 11 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này và gửi về Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tuyến tỉnh;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 353 mẫu Lao động, tiền lương, tiền công hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.