Mẫu cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone ngoại trú (Mẫu số 09 - Thông tư 26/2023/TT-BYT của Bộ Y tế)

Căn cứ: Thông tư 26/2023/TT-BYT Bộ Y tế Ban hành 29/12/2023 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 09. Cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone ngoại trú

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

CAM KẾT

VẬN CHUYỂN, BẢO QUẢN VÀ HỖ TRỢ

NGƯỜI BỆNH SỬ DỤNG THUỐC METHADONE NGOẠI TRÚ

Kính gửi: .........................¹.....................................

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...............².................................................................. Giới tính: ........................................................................

Số định danh cá nhân: ......................................................................... Điện thoại: .............................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................................................................................................................................

Là người đại diện của người bệnh: ....................³............................. đang được điều trị ngoại trú tại ..........................................................................4 ......................................................................

Tôi xin cam kết:

1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.

2. Bảo quản để không xảy ra tình huống người khác uống nhầm thuốc methadone.

3. Theo dõi người bệnh uống thuốc theo đúng chỉ dẫn của cơ sở điều trị thay thế.

4. Luôn mang theo (1) Giấy tờ tùy thân hợp lệ; (2) Đơn thuốc methadone và (3) Cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone ngoại trú khi mang thuốc methadone ra khỏi cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.

5. Trả lại số thuốc methadone chưa sử dụng hết của người bệnh cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.

6. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào nêu trên.

............, ngày .... tháng .... năm
Người cam kết
(Ký hoặc điểm chỉ và ghi rõ họ tên)

__________________________

¹ Tên cơ sở điều trị thay thế nơi người bệnh đang tham gia điều trị.

² Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người đại diện của người bệnh.

³ Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người bệnh.

⁴ Ghi rõ địa chỉ nơi người bệnh đang điều trị ngoại trú.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm b Thông tư 26/2023/TT-BYT
…ho người đại diện của người bệnh về cách vận chuyển, bảo quản, hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone, viết Cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone ngoại trú theo Mẫu số 09 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này. Bản cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone ngoại trú được được lập thành 02 bản: 01 bản lưu tại cơ sở điều trị thay thế và 01 bản giao cho người đại diện của người bệnh;