Mẫu phiếu đề nghị cấp thuốc methadone do đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Mẫu số 04 - Thông tư 26/2023/TT-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 04. Phiếu đề nghị cấp thuốc methadone do đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------------------

 .....¹....., ngày ..... tháng ..... năm 20.....

PHIẾU ĐỀ NGHỊ

Cấp thuốc methadone do đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi:..................².........................................................................................................................................................................................

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...................³.......................... Giới tính:.............................................................................................................

Số định danh cá nhân: .......................................................... Điện thoại: ...........................................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................................................................................................................................

Tôi đang tham gia điều trị methadone tại .........................⁴................................................................................................................................

Hiện nay, tôi bị bệnh và đang điều trị nội trú tại ....................⁵....................................................... nên không thể đến uống thuốc methadone hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Phiếu này đề nghị cơ sở điều trị thay thế hỗ trợ cho tôi được cấp thuốc mang về điều trị.

Tôi xin ủy quyền cho ông/bà: ...................................., số định danh cá nhân: .................................  là người đại diện của tôi đến nhận thuốc methadone tại cơ sở điều trị thay thế.

Tôi xin cam kết:

1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.

2. Không chia sẻ thuốc methadone cho người khác.

3. Sử dụng thuốc methadone đúng theo hướng dẫn của cơ sở y tế.

4. Nộp lại thuốc methadone thừa cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc khi không dùng hết.

5. Tuân thủ các quy định khác của cơ sở y tế.

6. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của cá nhân hay người khác hoặc các vi phạm pháp luật liên quan đến bảo quản và sử dụng thuốc methadone tôi được cấp.

Xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh

Xác nhận bệnh nhân có tên trên:

- Đang điều trị nội trú tại ..................................................................................................................................................................................

- Không có chống chỉ định sử dụng thuốc methadone.

- Dự kiến thời gian ra viện ngày ...../ ...../20 .....

- Khi nhận thuốc methadone về dự kiến bàn giao cho ông, bà: ........................................................................................................................

- Không có chống chỉ định sử dụng thuốc methadone.

Điện thoại .........................................................................................................................................................................................................

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

_____________________________

1 Địa danh

² Tên cơ sở điều trị thay thế nơi người bệnh đang tham gia điều trị

³ Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người bệnh

⁴ Ghi rõ tên và địa chỉ của cơ sở điều trị thay thế nơi người bệnh đang tham gia điều trị

⁵ Ghi rõ tên và địa chỉ của cơ sở khám, chữa bệnh nơi đang điều trị bệnh