Mẫu số 3 - Quyết định 455/2012/QĐ-UBND của Bắc Giang
Mẫu số 3
|
.............. (1) ................. .............. (2) ................. -------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| .......(3)......., ngày ........ tháng ...... năm .......... |
Ảnh chân dung cỡ 3x4 (hoặc 4x6) | ĐƠN XIN DẠY THÊM Năm học 20… – 20… |
Kính gửi: ................................................. (4)
.................................................................
- Tôi tên là: ……………………………………...................... (viết chữ in hoa).
- Đơn vị công tác/ Địa chỉ: …...… ………(5) …….............................................
- Đã tốt nghiệp trường ………...........……….. Chuyên ngành: ……..................
- Năm tốt nghiệp: ……………… Năm vào ngành: …….................................…
- Xin được đăng ký dạy thêm cho đối tượng học sinh: ………………………
thuộc khối lớp: ……………… tại địa điểm: ..................................................................
| LỚP | SỐ HS | HỌC PHÍ | TKB (thứ ….) | THỜI GIAN (từ … đến .....) | ĐỊA ĐIỂM | DIỆN TÍCH PHÒNG | SỐ TIẾT /TUẦN |
| 1 | |||||||
| ... |
Tôi xin cam kết hoàn thành tốt tất cả các nhiệm vụ của giáo viên theo quy định chung và các nhiệm vụ khác do nhà trường phân công (nếu là giáo viên trong biên chế) và thực hiện đầy đủ, nghiêm túc Thông tư 17/2012/TT-BGDĐT ngày 16/5/2012 của Bộ GD&ĐT và Quyết định số /QĐ-UBND ngày / /2012 của UBND tỉnh Bắc Giang về việc tổ chức dạy thêm học thêm.
................... (6) ................... Xác nhận | NGƯỜI VIẾT ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên) |
------------------------------------------
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);
(2) Tên nhà trường, cơ quan, tổ chức của người viết đơn;
(3) Địa danh;
(4) Sở GD&ĐT đối với giáo viên dạy thêm cấp THPT; Phòng GD&ĐT đối với giáo viên cấp THCS, giáo viên dạy bồi dưỡng về nghệ thuật, thể dục thể thao, rèn luyện kỹ năng sống cấp Tiểu học;
(5) Ghi tên trường nếu là giáo viên; Ghi địa chỉ nơi cư trú nếu là người dạy tự do;
(6) Tên nhà trường đối với giáo viên; Tên UBND cấp xã nếu là người dạy học tự do.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.