Mẫu ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG DẠY THÊM (Mẫu số 2 - Quyết định 455/2012/QĐ-UBND của Bắc Giang)

Mẫu số 2

ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG DẠY THÊM

(Dùng cho tổ chức, cá nhân xin cấp phép mở lớp dạy thêm ngoài nhà trường)

Kính gửi:……………………........................(4)...................……………………

- Tên tổ chức (cá nhân): …………………………(2)……..……….…………….

- Địa chỉ: …………………………………………………………..…….……….

- Số điện thoại liên lạc: Cố định …………………. DĐ: ……………………..…

Sau khi nghiên cứu Thông tư số 17/2012/TT-BGDĐT ngày 16/5/2012 của Bộ

GD&ĐT và Quy định về việc tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm ban hành kèm theo Quyết định số         /           /QĐ-UBND ngày     /           /2012 của UBND tỉnh Bắc Giang, chúng tôi (tôi) đề nghị được cấp giấy phép mở lớp dạy thêm như sau:

- Tên cơ sở dạy thêm: ……………............................…………………………..

- Địa điểm dạy thêm: …………….............................…………………………..

- Số phòng học và diện tích từng phòng: …….....................................................

- Cơ sở vật chất phục vụ dạy thêm, học thêm đảm bảo đầy đủ các yêu cầu quy định tại Quyết định1221/2000/QĐ-BYT ngày 18/4/2000 của Bộ Y tế và Thông tư liên tịch số 26/2011/TTLT-BGDĐT-BKHCN-BYT ngày 16/6/2011 của Bộ GD&ĐT, Bộ KHCN, Bộ Y tế.

- Giáo viên: (có danh sách kèm theo).

- Thực hiện dạy thêm (Ghi số liệu theo dự kiến)

- Danh sách học sinh từng lớp (có danh sách kèm theo).

- Mức thu tiền dạy thêm: .............................................(5)...................................

Cam kết với UBND xã (phường, thị trấn): ...................................................... cơ sở (hay lớp học) dạy thêm, học thêm không gây mất trật tự làm ảnh hưởng đến các khu vực xung quanh; có nơi gửi xe đảm bảo cho người học, không gây cản trở giao thông; nghiêm túc giữ gìn vệ sinh công cộng.

-------------------------------------------

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có);

(2) Tên cơ quan, tổ chức (nếu có) xin cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;

(3) Địa danh;

(4) Cơ quản, tổ chức quản lý, có thẩm quyền cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;

(5) Ghi cụ thể, chi tiết mức thu tiền dạy thêm đã được thoả thuận với phụ huynh học sinh;

(6) Ý kiến của Hiệu trưởng (giáo viên trong ngành);

(7) Ý kiến của UBND xã (phường, thị trấn) nơi mở lớp.