Mẫu số 1 - Quyết định 455/2012/QĐ-UBND của Bắc Giang
Mẫu số 1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------------
............ (1) .........., ngày ...... tháng ...... năm 20....
ĐƠN XIN HỌC THÊM
Kính gửi: .............................. (2) ......................................................
Họ và tên người học: ..............................................................................................
Học lớp: ..........., trường (trung tâm):......................................................................
Họ và tên cha, mẹ (hoặc người giám hộ): .............................................................
................................................................................................................................
Địa chỉ:.......................(3)........................................................................................
Số điện thoại liên hệ: .............................................................................................
Môn xin học thêm:
Môn: .............................. Giáo viên dạy: ...............................................................
Môn: .............................. Giáo viên dạy: ...............................................................
….
Lý do học thêm: ...........................................(4)......................................................
Cam kết của người học: ...........................(5).........................................................
Ý kiến và chữ ký của cha, mẹ (hoặc người giám hộ): ................(6)..................
| .........(7).......... | Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |
-------------------------------------------
Ghi chú:
(1) Địa danh;
(2) Tên nhà trường, tổ chức, cá nhân đã được cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;
(3) Số nhà, thôn, xóm, xã (phường thị trấn), huyện (thành phố);
(4) Nêu đầy đủ lý do xin học thêm;
(5) Nêu các cam kết đối với các quy định về dạy thêm học thêm của Bộ, UBND tỉnh, cơ sở dạy thêm, lớp học thêm và nêu rõ chịu trách nhiệm nếu em không thực hiện đúng cam kết.
(6) Cha, mẹ học sinh (hoặc người giám hộ) nêu ý kiến, ký và ghi rõ họ tên;
(7) Ý kiến của nhà trường, tổ chức, cá nhân tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.