Mẫu ĐƠN XIN GIA HẠN (Mẫu số 9 - Quyết định 455/2012/QĐ-UBND của Bắc Giang)

Mẫu số 9

ĐƠN XIN GIA HẠN

Thời gian hoạt động dạy thêm, học thêm

(Dùng cho tổ chức, cá nhân xin gia hạn thời gian mở lớp dạy thêm ngoài nhà trường)

Kính gửi : ……………………………………… (4) ……………...…….……..

Tôi tên: ……………………………………….……………… Sinh năm:…………………

Chức vụ: ……………………………………….……………………………………………

Điện thoại:…………………………………….……………………….……………………

Theo Quyết định số: …………….… ngày: …………….………………………… và Giấy phép dạy thêm, học thêm số: …….…… ngày …………….………………………… của …………….………(4) …………………, …………….………(2) …………… được phép hoạt động dạy thêm, học thêm tại địa chỉ …………….……………………………….;

Các môn được phép giảng dạy…………….………………..…….…………………………...

Tình hình hoạt động của …………….…(2) ……………………… trong thời gian từ …………………… đến …………….……………: (nêu rõ tình hình tổ chức hoạt động về chuyên môn, tài chính, nhân sự).

Nay thời gian hoạt động theo Giấy phép dạy thêm, học thêm đã hết hạn, tôi làm đơn và Hồ sơ xin ………………………………(4) ….………………………… thẩm định để gia hạn thời gian hoạt động cho …………….……(2)………………tại địa điểm: …………….…………………...…………………….…………………………..

Tôi xin cam kết và chịu trách nhiệm hoàn toàn về sự trung thực và chính xác của các nội dung trong Hồ sơ gia hạn, nghiêm chỉnh chấp hành các quy định của ngành Giáo dục và Đào tạo và pháp luật của Nhà nước.

------------------------------------------

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có);

(2) Tên cơ quan, tổ chức (nếu có) xin gia hạn thời gian tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;

(3) Địa danh;

(4) Cơ quản, tổ chức quản lý, có thẩm quyền cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;

(5) Ý kiến của Hiệu trưởng (giáo viên trong ngành);

(6) Ý kiến của UBND xã (phường, thị trấn) nơi mở lớp (trường hợp tổ chức dạy thêm ngoài nhà trường).