Mẫu phiếu thẩm định cấp Giấy phép chuyển giao công nghệ hạn chế chuyển giao (Mẫu số 5.7 - Thông tư 09/2026/TT-BKHCN của Bộ Khoa học và Công nghệ)

Mẫu số 5.7
……/2026/TT-BKHCN

PHIẾU THẨM ĐỊNH CẤP GIẤY PHÉP
CHUYỂN GIAO CÔNG NGHỆ HẠN CHẾ CHUYỂN GIAO

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp Giấy phép chuyển giao công nghệ:

- Địa chỉ:

- Điện thoại (tel):……………………………. Email:

- Người đại diện: ……………… Chức danh: ………….. CCCD/Hộ chiếu:

2. Bên chuyển giao công nghệ:

- Tên (tổ chức, cá nhân):

- Địa chỉ:

- Điện thoại (tel): ……………………… Email:

- Fax: ………………………… Website:

- Người đại diện:…………….. Chức danh:……………. CCCD/Hộ chiếu:

- Lĩnh vực sản xuất, kinh doanh chính:

- Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số……………………. Cơ quan cấp:………………. cấp ngày…………….. tại…………………..

3. Bên nhận công nghệ:

- Tên (tổ chức, cá nhân):

- Địa chỉ:

- Điện thoại (tel): ………………………….Email:

- Fax: …………………………….. Website:

- Người đại diện: ………………. Chức danh:………………. CCCD/Hộ chiếu:

- Lĩnh vực sản xuất, kinh doanh chính:

- Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số………………… Cơ quan cấp:……… ………. cấp ngày……………… tại …………………..

4. Tên công nghệ đề nghị chuyển giao:

5. Lĩnh vực công nghệ:

6. Hình thức chuyển giao: □ Độc lập □ Dự án đầu tư □ Khác: ……………..

7. Địa điểm thực hiện chuyển giao công nghệ:

II. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

Đánh giá về hồ sơ: □ Đầy đủ □ Chưa đầy đủ (nêu rõ nội dung cần bổ sung)

III. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH

1. Mô tả về công nghệ

- Nguyên lý công nghệ:

- Quy trình công nghệ:

- Thiết bị chính:

2. Khả năng áp dụng tại Việt Nam

- Điều kiện vận hành:

- Nhân lực kỹ thuật:

- Khả năng đáp ứng về nguyên, nhiên, vật liệu và các yếu tố khác liên quan:

3. Tác động môi trường và an toàn

- Phát thải, rủi ro môi trường:

- An toàn công nghiệp:

- Tiêu thụ năng lượng:

4. Hiệu quả kinh tế - xã hội

- Hiệu quả kinh tế:

- Tác động ngành/lĩnh vực:

- Khả năng lan tỏa công nghệ:

5. Điều kiện chuyển giao công nghệ

- Điều khoản kỹ thuật:

- Điều khoản đào tạo, chuyển giao bí quyết:

- Điều khoản bảo mật:

6. Sự phù hợp với danh mục công nghệ hạn chế chuyển giao

- Công nghệ thuộc danh mục:

- Sản phẩm công nghệ (có/không) đáp ứng tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia:

- Máy móc thiết bị, dây chuyền công nghệ (có/không) đáp ứng tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về tiết kiệm năng lượng, an toàn lao động và bảo vệ môi trường:

IV. KẾT LUẬN THẨM ĐỊNH

□ Đủ điều kiện cấp Giấy phép chuyển giao công nghệ hạn chế chuyển giao.

□ Đề nghị cấp Giấy phép có điều kiện (ghi rõ điều kiện):

□ Không đủ điều kiện cấp Giấy phép (nêu rõ lý do):

V. KIẾN NGHỊ