Mẫu phiếu thẩm định chấp thuận chuyển giao công nghệ hạn chế chuyển giao (Mẫu số 5.3 - Thông tư 09/2026/TT-BKHCN của Bộ Khoa học và Công nghệ)

Căn cứ: Thông tư 09/2026/TT-BKHCN Bộ Khoa học và Công nghệ Ban hành 31/03/2026 Cập nhật 08/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 5.3
……/2026/TT-BKHCN

UBND TỈNH/ THÀNH PHỐ.... CƠ QUAN THẨM ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………../PTĐ-CGCN	…………., ngày …… tháng …… năm 20 ……

PHIẾU THẨM ĐỊNH

CHẤP THUẬN CHUYỂN GIAO CÔNG NGHỆ HẠN CHẾ CHUYỂN GIAO

I. THÔNG TIN CHUNG

1.1 Tên tổ chức/cá nhân đề nghị chấp thuận chuyển giao công nghệ hạn chế chuyển giao:

- Địa chỉ:

- Tên công nghệ đề nghị chuyển giao

1.2 Bên chuyển giao công nghệ:

- Tên tổ chức/cá nhân:

- Người đại diện: ………………………..Chức danh:…………….. CCCD/Hộ chiếu:

- Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số…………… Cơ quan cấp:………………… cấp ngày……………….. tại……………….

1.3 Bên nhận chuyển giao công nghệ:

- Tên tổ chức/cá nhân:

- Người đại diện: …………………Chức danh:…………………CCCD/Hộ chiếu:

- Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số………………. Cơ quan cấp:……………………… cấp ngày………………. tại ………………..

- Hình thức chuyển giao: □ Độc lập □ Dự án đầu tư □ Khác:

II. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

STT	Tài liệu	Có/không	Ghi chú
	Văn bản đề nghị chấp thuận CGCN hạn chế chuyển giao
	Thuyết minh công nghệ
	Hợp đồng chuyển giao công nghệ (dự thảo)
	Tài liệu chứng minh quyền sở hữu/sử dụng công nghệ
	Tài liệu kỹ thuật liên quan (Liệt kê cụ thể từng tài liệu (tên, các thông tin liên quan)

Kết luận về tính đầy đủ của hồ sơ: □ Đầy đủ □ Chưa đầy đủ

III. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH

1. Mô tả về công nghệ

- Nguyên lý công nghệ:

- Quy trình công nghệ:

- Thiết bị chính:

2. Khả năng áp dụng tại Việt Nam

- Điều kiện vận hành:

- Nhân lực kỹ thuật:

- Khả năng đáp ứng về nguyên, nhiên vật liệu và các yếu tố khác liên quan:..

3. Tác động môi trường và an toàn

- Phát thải, rủi ro môi trường:

- An toàn công nghiệp:

- Tiêu thụ năng lượng:

4. Hiệu quả kinh tế - xã hội

- Hiệu quả kinh tế:

- Tác động ngành/lĩnh vực:

- Khả năng lan tỏa công nghệ:

5. Điều kiện chuyển giao công nghệ

- Điều khoản kỹ thuật:

- Điều khoản đào tạo, chuyển giao bí quyết:

- Điều khoản bảo mật:

6. Sự phù hợp với danh mục công nghệ hạn chế chuyển giao

- Công nghệ thuộc danh mục:

- Sản phẩm công nghệ (có/không) đáp ứng tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia:

- Máy móc thiết bị, dây chuyền công nghệ (có/không) đáp ứng tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về tiết kiệm năng lượng, an toàn lao động và bảo vệ môi trường:

IV. KẾT LUẬN THẨM ĐỊNH

Sau khi xem xét hồ sơ và nội dung công nghệ, cơ quan thẩm định nhận thấy:

□ Chấp thuận chuyển giao công nghệ hạn chế chuyển giao

□ Chấp thuận có điều kiện (ghi rõ điều kiện):

□ Không chấp thuận (nêu rõ lý do):

V. KIẾN NGHỊ

Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu: VT,…

ĐẠI DIỆN CƠ QUAN THẨM ĐỊNH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 5.4
……/2026/TT-BKHCN

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH/THÀNH PHỐ.... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……/…… Vv chấp thuận chuyển giao công nghệ hạn chế chuyển giao	Tỉnh (thành phố), ngày ...tháng... năm 20...

Kính gửi:………………………………………………………………

Căn cứ Luật Chuyển giao công nghệ số 07/2017/QH14 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 115/2025/QH15;

Căn cứ Nghị định số 101/2026/NĐ-CP ngày 31 tháng 3 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp để hướng dẫn thi hành Luật Chuyển giao công nghệ;

Căn cứ kết quả thẩm định công nghệ của………………. ;

Sau khi xem xét hồ sơ và kết quả thẩm định công nghệ, Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố……………. có ý kiến như sau:

1. Chấp thuận cho các bên thực hiện chuyển giao công nghệ hạn chế chuyển giao với các nội dung sau:

1.1. Bên chuyển giao công nghệ:

- Tên (tổ chức, cá nhân):

- Địa chỉ:

- Điện thoại (tel): ........................................Email:

- Fax: ...........................................................Website:

- Người đại diện: ......................... Chức danh:..................... CCCD/Hộ chiếu:

- Lĩnh vực sản xuất, kinh doanh chính:

- Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số.......................... Cơ quan cấp:............................. cấp ngày............. tại

1.2. Bên nhận công nghệ

- Tên (tổ chức, cá nhân):

- Địa chỉ:

- Điện thoại (tel): ....................................... Email:

- Fax: .........................................................Website:

- Người đại diện:...................... Chức danh:........................ CCCD/Hộ chiếu:

- Lĩnh vực sản xuất, kinh doanh chính:

- Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số................. Cơ quan cấp:...................... cấp ngày................... tại ........................

1.3. Thông tin công nghệ

- Tên công nghệ:

- Lĩnh vực công nghệ:

1.4. Phạm vi chuyển giao:

1.5. Hình thức chuyển giao:

1.6. Địa điểm triển khai:

2. Điều kiện thực hiện chuyển giao công nghệ

Việc chuyển giao công nghệ phải tuân thủ đúng nội dung công nghệ đã được thẩm định, các quy định của pháp luật liên quan và phải đáp ứng các điều kiện sau:

3. Tổ chức thực hiện

- Sở Khoa học và Công nghệ .......................có trách nhiệm theo dõi, kiểm tra việc thực hiện chuyển giao công nghệ theo nội dung được chấp thuận.

- Các tổ chức, cá nhân liên quan thực hiện đúng quy định của pháp luật về chuyển giao công nghệ và pháp luật khác có liên quan.

- Văn bản này có hiệu lực kể từ ngày ký./.

Nơi nhận:
- Bên giao công nghệ;
- Bên nhận công nghệ;
- Bộ Khoa học và Công nghệ;
- Sở....;
- Cơ quan quản lý thuế tỉnh/ thành phố;
- Lưu: VT,....

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 5.5
…………./2026/TT-BKHCN

……………………… ⁽¹⁾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …/…	Tỉnh (thành phố), ngày .... tháng....năm……

BÁO CÁO TÌNH HÌNH THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG CHUYỂN GIAO CÔNG NGHỆ THUỘC DANH MỤC CÔNG NGHỆ HẠN CHẾ CHUYỂN GIAO

Kính gửi: Bộ Khoa học và Công nghệ

Tên tổ chức, cá nhân:

⁽¹⁾

Địa chỉ: ………………….. Số điện thoại: ……………………. Email:

⁽²⁾

………….. ⁽¹⁾ báo cáo việc thực hiện Hợp đồng chuyển giao công nghệ số .... ký ngày .... tháng .... năm .... trong thời gian từ ngày .... tháng….. năm ....⁽³⁾đến 14 tháng 12 năm…….. ⁽⁴⁾như sau:

I. Thông tin chung về công nghệ chuyển giao

1. Bên giao công nghệ: (tên, địa chỉ, thông tin liên hệ)

2. Bên nhận công nghệ: (tên, địa chỉ, thông tin liên hệ)

3. Thời hạn hợp đồng chuyển giao công nghệ

4. Hình thức chuyển giao công nghệ

5. Tên, địa chỉ dự án hoặc tên, địa chỉ nơi ứng dụng công nghệ

6. Giấy phép chuyển giao công nghệ: (số, ngày, tháng, năm, tên cơ quan cấp)

7. Ngày .... tháng .... năm .... bắt đầu sản xuất thương mại ứng dụng công nghệ chuyển giao

II. Tình hình thực hiện chuyển giao công nghệ⁽⁵⁾

1. Về sản phẩm của công nghệ được chuyển giao

- Số lượng sản phẩm đã sản xuất trong năm báo cáo theo công nghệ được chuyển giao ... đạt.... (%) so với mục tiêu đề ra.

- Chất lượng sản phẩm so với quy định trong hợp đồng:

+Tỷ lệ phần trăm (%) “Đạt”;

+Tỷ lệ phần trăm (%) “Không đạt” (nêu rõ lý do tại sao không đạt).

2. Nội dung công nghệ chuyển giao đã thực hiện

2.1. Đối tượng công nghệ chuyển giao

TT	Nội dung	Theo hợp đồng (có/ không có)	Đã thực hiện (mức độ thực hiện)	Ghi chú
1	Bí quyết kỹ thuật, bí quyết công nghệ
2	Phương án, quy trình công nghệ; giải pháp, thông số, bản vẽ, sơ đồ kỹ thuật; công thức, phần mềm máy tính, thông tin dữ liệu
3	Giải pháp hợp lý hóa sản xuất, đổi mới công nghệ
4	Máy móc, thiết bị đi kèm công nghệ chuyển giao
5	Chuyển giao quyền đối với các đối tượng sở hữu trí tuệ: - Tên đối tượng sở hữu trí tuệ: + Văn bằng bảo hộ hoặc số đơn đăng ký (trường hợp chưa được cấp văn bằng bảo hộ): .... (số, ngày cấp, ngày gia hạn) + Giấy chứng nhận đăng ký hợp đồng chuyển quyền sử dụng đối tượng sở hữu công nghiệp (trường hợp chuyển quyền sử dụng):……. (số, ngày cấp, ngày gia hạn)

2.2. Phương thức chuyển giao công nghệ

TT	Nội dung	Theo Hợp đồng	Đã thực hiện	Ghi chú
1	Chuyển giao tài liệu về công nghệ	(mô tả các đầu mục tài liệu)	(mô tả các đầu mục tài liệu)
2	Đào tạo
2.1	Đào tạo ở nước ngoài
2.1.1	Cán bộ	(người/ ngày đào tạo)	(người/ ngày đào tạo)
2.1.2	Kỹ sư	(người/ ngày đào tạo)	(người/ ngày đào tạo)
2.1.3	Công nhân, nhân viên	(người/ ngày đào tạo)	(người/ ngày đào tạo)
2.2	Đào tạo trong nước
2.2.1	Cán bộ	(người/ ngày đào tạo)	(người/ ngày đào tạo)
2.2.2	Kỹ sư	(người/ ngày đào tạo)	(người/ ngày đào tạo)
2.2.3	Công nhân, nhân viên	(người/ ngày đào tạo)	(người/ ngày đào tạo)
3	Hỗ trợ kỹ thuật
3.1	Số chuyên gia
3.2	Số ngày làm việc
4	Chuyển giao máy móc, thiết bị kèm theo với công nghệ	(có/ không có)	(mức độ thực hiện, tỷ lệ %)

2.3. Chi phí thực hiện Hợp đồng chuyển giao công nghệ

TT	Nội dung	Theo hợp đồng (VND)⁽⁶⁾	Đã thực hiện (VND)⁽⁶⁾	Ghi chú
1	Bí quyết kỹ thuật, bí quyết công nghệ; phương án, quy trình công nghệ; giải pháp, thông số, bản vẽ, sơ đồ kỹ thuật; công thức, phần mềm máy tính, thông tin dữ liệu; giải pháp hợp lý hóa sản xuất, đổi mới công nghệ
2	Chuyển giao quyền đối với các đối tượng sở hữu trí tuệ⁽⁷⁾
3	Đào tạo
3.1	Đào tạo nước ngoài
3.2	Đào tạo trong nước
4	Hỗ trợ kỹ thuật
5	Máy móc, thiết bị đi kèm công nghệ được chuyển giao
Tổng

3. Đánh giá về kết quả thực hiện chuyển giao công nghệ.

4. Các phát sinh liên quan đến chuyển giao công nghệ (nếu có):

ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN⁽¹⁾
(Chữ ký, tên, chức vụ người ký và đóng dấu)⁽⁸⁾

Ghi chú:

(1) Bên giao công nghệ trong trường hợp chuyển giao công nghệ từ Việt Nam ra nước ngoài; Bên nhận công nghệ trong trường hợp chuyển giao công nghệ từ nước ngoài vào Việt Nam, chuyển giao công nghệ trong nước.

(2) Địa chỉ, thông tin liên lạc của (1).

(3) Năm trước liền kề năm thực hiện báo cáo.

(4) Năm thực hiện báo cáo.

(5) Bên giao công nghệ trong trường hợp chuyển giao công nghệ từ Việt Nam ra nước ngoài không bắt buộc phải báo cáo các nội dung 1, 2.1 và 2.2.

(6) Trường hợp Hợp đồng chuyển giao công nghệ được thanh toán bằng ngoại tệ thì quy đổi ra Đồng Việt Nam - VND.

(7) Nêu cụ thể tên, chi phí chuyển giao quyền của từng đối tượng sở hữu trí tuệ được chuyển giao.

(8) Trường hợp là cá nhân chỉ cần ký, ghi rõ họ tên.