Mẫu phiếu B1 - Thông tin chung về hộ gia đình (Mẫu số 3.1 - Văn bản hợp nhất 1315/VBHN-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
Mẫu số 3.1. Phiếu B1 - Thông tin chung về hộ gia đình
| Khu vực (Thành thị: 1; Nông thôn: 2): | Dân tộc (ghi theo mã TCTK) |
| Tỉnh/thành phố: ………………………….… | Xã/phường/thị trấn: …………….…… |
| Quận/huyện/thị xã/thành phố: …………... | Thôn/tổ dân phố: …….………………... |
| Họ và tên chủ hộ: ………………………………… | Số CCCD/CMND: Mã hộ |
| Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm | Hộ nghèo Hộ cận nghèo Hộ không nghèo |
trước kỳ rà soát ☐ ☐ ☐
A. Thông tin về hộ gia đình
| I. Vật liệu chính của cột nhà/căn hộ (Đánh dấu X) | 10. Máy điều hòa nhiệt độ | |||
| 1. Bê tông cốt thép | 11. Máy giặt, sấy quần áo | |||
| 2. Gạch/đá | 12. Bình tắm nước nóng | |||
| 3. Sắt/thép/gỗ bền chắc | 13. Lò vi sóng, lò nướng | |||
| 4. Khác, ghi rõ: …………………...…… | 14. Điện thoại cố định/di động | |||
| II. Vật liệu chính của mái nhà/căn hộ (Đánh dấu X) | X. Diện tích đất đai (ghi theo m2) | |||
| 1. Bê tông cốt thép | 1. Diện tích ao, vườn liền kề đất ở | |||
| 2. Ngói (xi măng, đất nung) | 2. Diện tích trồng cây hằng năm | |||
| 3. Tấm lợp kim loại chuyên dụng | 3. Diện tích đất cây lâu năm | |||
| 4. Khác, ghi rõ: ……………..………… | 4. Diện tích mặt nước | |||
| III. Vật liệu chính của tường/bao che nhà/căn hộ (Đánh dấu X) | 5. Diện tích đất rừng | |||
| XI. Chăn nuôi (ghi số lượng con) | ||||
| 1. Bê tông cốt thép | 1. Số lượng trâu, bò, ngựa | |||
| 2. Gạch/đá | 2. Số lượng lợn, dê, cừu | |||
| 3. Gỗ/kim loại bền chắc | 3. Số lượng gà, vịt, ngan, ngỗng, chim | |||
| 4. Khác, ghi rõ: ………………...……… | 4. Khác, ghi rõ: ………………...……… | |||
| IV. Diện tích nhà ở (ghi theo m2) | XII. Hộ nuôi, trồng thủy sản (Đánh dấu X) | |||
| V. Loại nhà tiêu đang sử dụng (Đánh dấu X) | XIII. Nguyên nhân hộ còn khó khăn (Đánh dấu X) | |||
| 1. Tự hoại/bán tự hoại | 1. Không có đất sản xuất | |||
| 2. Thấm dội nước (Suilabh), cải tiến có ống thông hơi (VIP), hố xí đào có bệ ngồi, hai ngăn | 2. Không có vốn | |||
| 3. Khác, ghi rõ………… | 3. Không có lao động | |||
| VI. Nguồn điện đang sử dụng (Đánh dấu X) | 4. Không có công cụ/phương tiện sản xuất | |||
| 1. Điện lưới | 5. Không biết làm ăn | |||
| 2. Điện máy phát | 6. Không có kỹ năng lao động, sản xuất | |||
| 3. Loại điện khác | 7. Có người ốm đau, bệnh nặng | |||
| 4. Chưa có điện | 8. Khác, ghi rõ……………………………… | |||
| VII. Số điện tiêu thụ bình quân hộ/tháng (ghi theo KW) | XIV. Các chính sách hỗ trợ (Đánh dấu X) | Đang hưởng | Nhu cầu | |
| VIII. Nước sinh hoạt (Đánh dấu X) | 1. Hỗ trợ y tế | |||
| 1. Nước máy, nước đóng chai/bình, nước mua | 2. Hỗ trợ giáo dục | |||
| 2. Nước giếng khoan | 3. Hỗ trợ học nghề | |||
| 3. Nước giếng đào được bảo vệ, nước khe/mó được bảo vệ | 4. Hỗ trợ việc làm | |||
| 4. Khác, ghi rõ | 5. Hỗ trợ nhà ở | |||
| IX. Các tài sản lâu bền trong hộ (Ghi số lượng) | 6. Hỗ trợ nước sạch và vệ sinh môi trường | |||
| 1. Ô tô | ||||
| 2. Xe máy, xe có động cơ | 7. Hỗ trợ đất sản xuất | |||
| 3. Tàu thuyền có động cơ | 8. Hỗ trợ vay vốn tín dụng | |||
| 4. Máy phát điện | 9. Hỗ trợ sản xuất, sinh kế | |||
| 5. Máy in, máy Fax | 10. Hỗ trợ tiếp cận thông tin | |||
| 6. Tivi màu | 11. Hỗ trợ pháp lý | |||
| 7. Dàn nghe nhạc các loại | 12. Hỗ trợ tiền điện | |||
| 8. Máy vi tính/Máy tính bảng | 13. Khác, ghi rõ………………… | |||
| 9. Tủ lạnh | ||||
Mẫu số 3.1. Phiếu B1 - Thông tin chung về hộ gia đình
I B. Thông tin về thành viên hộ gia đình
| TT | Họ tên | Quan hệ với chủ hộ | Ngày, tháng, năm sinh | Số căn cước công dân/ chứng minh nhân dân/ định danh cá nhân | Dân tộc (ghi theo mã của Tổng cục Thống kê) | Giới tính | Chiều cao (cm) Chỉ hỏi người dưới 16 tuổi | Cân nặng (kg) Chỉ hỏi người dưới 10 tuổi | Tình trạng đi học | Cấp học | Trình độ văn hóa | Trình độ đào tạo | Bảo hiểm y tế | Sử dụng internet | Đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng | Việc làm (mã 1 chuyển cột 16; mã 2, 3, 4, 5, 6 chuyển cột 18) | Loại việc làm | Việc làm công ăn lương | Đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng hoặc trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | Người bị bệnh hiểm nghèo |
| Chỉ hỏi thành viên từ 15 tuổi trở lên | ||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 4a | 4b | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
| … | ||||||||||||||||||||
| HỘ GIA ĐÌNH (Ký, ghi rõ họ tên) Điền thông tin theo mã như sau: Cột 3: Chủ hộ ghi mã 1; Vợ/chồng chủ hộ ghi mã 2; Con ghi mã 3; Bố/mẹ ghi mã 4; Khác ghi mã 5. Cột 5: Nam ghi mã 1; Nữ ghi mã 2. Cột 8: Đang đi học ghi mã 1; Không đi học ghi mã 2. | RÀ SOÁT VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên) |
Cột 9: Mầm non, mẫu giáo ghi mã 1; Tiểu học ghi mã 2; Trung học cơ sở ghi mã 3; Trung học phổ thông ghi mã 4; Khóa đào tạo ngắn hạn ghi mã 5; Trung cấp ghi mã 6; Cao đẳng ghi mã 7; Từ Đại học trở lên ghi mã 8.
Cột 10: Chưa tốt nghiệp Tiểu học ghi mã 1; Tiểu học ghi mã 2; Trung học cơ sở ghi mã 3; Trung học phổ thông ghi mã 4
Cột 11: Chưa qua đào tạo nghề ghi mã 1; Sơ cấp, chứng chỉ dạy nghề ghi mã 2; Trung cấp ghi mã 3; Cao đẳng ghi mã 4; Đại học ghi mã 5; Sau đại học ghi mã 6.
Cột 12: Có ghi mã 1; Không ghi mã 2.
Cột 13: Có ghi mã 1; Không ghi mã 2.
Cột 14: Người cao tuổi ghi mã 1; Người khuyết tật ghi mã 2; Trẻ em mồ côi ghi mã 3.
Cột 15: Đang làm việc ghi mã 1; Không có việc làm ghi mã 2; Không có khả năng lao động ghi mã 3; Đang đi học ghi mã 4; Không muốn đi làm ghi mã 5; Nghỉ hưu/Nội trợ ghi mã 6.
Cột 16: Công chức, viên chức ghi mã 1; Làm cho doanh nghiệp ghi mã 2; Làm thuê cho hộ gia đình ghi mã 3; Khác ghi mã 4.
Cột 17: Có hợp đồng lao động ghi mã 1; Không có hợp đồng lao động ghi mã 2; Không làm công ăn lương ghi mã 3.
Cột 18: Đang hưởng lương hưu ghi mã 1; Đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng ghi mã 2; Đang hưởng trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng ghi mã 3.
Cột 19: Có ghi mã 1; Không ghi mã 2.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.