Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ Trợ cấp tai nạn, tiền tuất (Mẫu số 02 - Thông tư 18/2025/TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Căn cứ: Thông tư 18/2025/TT-BNNMT Bộ Nông nghiệp và Môi trường Ban hành 19/06/2025 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Trợ cấp tai nạn, tiền tuất

Kính gửi: ..................(1) ......................

Họ và tên người đề nghị: ....................................(2) ....................................

Địa chỉ thường trú: .................................... Số điện thoại: ...........................

Số Căn cước công dân/Căn cước: ................................................................

Số tài khoản: .................................................................................................

(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết)

Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn (tiền tuất) cho ....................... (3) .....................................................................

Số tiền đề nghị thanh toán là: ........................................................... đồng.

Bằng chữ ......................................................................................................

Xin gửi kèm theo Đơn này gồm:………(4) hoặc (5)……………….………….

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

.... (6) .... ngày.... tháng.... năm......
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

__________________

(1) Gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Trường hợp xung kích cấp xã trực tiếp viết đơn phải ghi rõ đội, tổ xung kích; trường hợp người đại diện hợp pháp của dân quân viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với xung kích và đội, tổ của xung kích được hưởng chính sách.

(3) Đối tượng thụ hưởng chính sách.

(4) Trường hợp trợ cấp tai nạn: Giấy ra viện, trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên trong trường hợp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên; biên bản điều tra của cơ quan công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).

(5) Trường hợp trợ cấp tử tuất: Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử; biên bản điều tra của cơ quan công an (trường hợp bị chết do tai nạn giao thông).

(6) Địa danh.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm b Thông tư 18/2025/TT-BNNMT
b) Thành phần hồ sơ trợ cấp tai nạn bao gồm: Đơn đề nghị của người tham gia lực lượng xung kích phòng, chống thiên tai cấp xã hoặc người đại diện hợp pháp theo mẫu quy định tại Mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này; giấy ra viện; trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị; biên bản điều tra của cơ quan công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).
Điểm a Thông tư 18/2025/TT-BNNMT
a) Thành phần hồ sơ trợ cấp tử tuất bao gồm: Đơn đề nghị của người đại diện hợp pháp của người tham gia lực lượng xung kích phòng, chống thiên tai cấp xã theo mẫu quy định tại Mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này; giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử; biên bản điều tra của cơ quan công an (trường hợp bị chết do tai nạn giao thông).
Điểm b Thông tư 18/2025/TT-BNNMT
…ường hợp tai nạn suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên) bao gồm: Đơn đề nghị của người tham gia lực lượng xung kích phòng, chống thiên tai cấp xã hoặc người đại diện hợp pháp theo mẫu quy định tại Mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này; giấy ra viện; trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên; biên bản điều tra của cơ quan công an…