Mẫu ĐƠN ĐĂNG KÝ (Mẫu số 06.HNTY - Thông tư 09/2025/TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Mẫu số 06.HNTY

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ

GIA HẠN CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ THÚ Y

Kính gửi: ...........................

Tên tôi là: …………………………………………………………………

Ngày tháng năm sinh: ……………………………………………………

Địa chỉ thường trú: ………………………………………………………

Đã được …(Tên cơ quan đã cấp)… cấp Chứng chỉ hành nghề thú y: □ Sản xuất thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn. □ Sản xuất thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản. □Xuất khẩu, nhập khẩu thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn. □Xuất khẩu, nhập khẩu thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản. □ Khảo nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn. □ Khảo nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản. □ Kiểm nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn. □ Kiểm nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản. Tại Doanh nghiệp/Công ty: ……………………………………………… …………………………………………………………………………….

Số CCHN: ………………………………………………………………..

Ngày cấp: …………………………………………………………………

Nay đề nghị Quý ….. cấp gia hạn Chứng chỉ hành nghề trên. Gửi kèm Chứng chỉ hành nghề và 02 ảnh 4x6.

……., ngày….. tháng ….. năm 20....

Người đứng đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)