Mẫu ĐƠN ĐĂNG KÝ (Mẫu số 05.HNTY - Thông tư 09/2025/TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Mẫu số 05.HNTY

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ

CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ THÚ Y

Kính gửi: ..................................................

Tên tôi là: …………………………………………………………………

Ngày tháng năm sinh: …………………………………………………….

Địa chỉ thường trú: ………………………………………………………..

Bằng cấp chuyên môn: ……………………………………………………

Ngày cấp: ………………………………………………………………....

Nay đề nghị Quý cơ quan cấp Chứng chỉ hành nghề:

□ Sản xuất thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn.

□ Sản xuất thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản.

□Xuất khẩu, nhập khẩu thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn. □Xuất khẩu, nhập khẩu thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản. □ Khảo nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn.

□ Khảo nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản. □ Kiểm nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn. □ Kiểm nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản.

Tại Doanh nghiệp/Công ty: ………………………………………………

Địa chỉ hành nghề: ………………………………………………………..

Tôi cam đoan chấp hành nghiêm túc những quy định của pháp luật và của ngành thú y.

(Ghi chú: Nếu cá nhân đề nghị cấp CCHN sản xuất và xuất khẩu, nhập khẩu thì đánh dấu đồng thời vào cả hai ô sản xuất và xuất khẩu, nhập khẩu. Nộp 02 ảnh 4x6)

…., ngày….. tháng ….. năm 20....

Người đứng đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)