Mẫu đơn đề nghị phân bổ mã, số viễn thông (Mẫu số 02 - Nghị định 115/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 02

ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÂN BỔ MÃ, SỐ VIỄN THÔNG

(Áp dụng trường hợp mã, số viễn thông phân bổ theo phương thức trực tiếp)

Kính gửi: Cục Viễn thông - Bộ Khoa học và Công nghệ.

1. Thông tin về tổ chức/doanh nghiệp:

a) Tên tổ chức/doanh nghiệp: ………………………………………………………………….

b) Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………………………..

c) Đầu mối liên hệ:

- Họ tên: ………………………………………Chức vụ: …………………..………………..

- Điện thoại: …………………………………. Email: ……………………………………….

- Số Giấy phép kinh doanh dịch vụ viễn thông: …………………….. (đối với doanh nghiệp viễn thông).

2. Thông tin về mã, số viễn thông

a) Tên mã, số viễn thông: (Ghi rõ tên mã, số viễn thông, ví dụ: Số thuê bao di động H2H);

b) Mã, số viễn thông hoặc khối mã, số viễn thông: (Ví dụ: khối 9ABCDEF gần với mã mạng di động H2H 51);

c) Phạm vi đề nghị: (Ví dụ: toàn quốc);

d) Số lượng: (Ví dụ: 200.000 số).

3. Hiện trạng khai thác, sử dụng mã, số viễn thông

a) Số lượng mã, số viễn thông đã được phân bổ: (Ví dụ: 2.000.000 số);

b) Hiệu suất sử dụng mã, số viễn thông: (Ví dụ: 80%).

4. Thực hiện nộp lệ phí phân bổ và phí sử dụng kho số

(Ví dụ: đã nộp đầy đủ, đúng hạn lệ phí phân bổ và phí sử dụng mã, số viễn thông theo quy định).

5. Thực hiện chế độ báo cáo

(Ví dụ: Báo cáo đầy đủ, đúng hạn về tình hình khai thác, sử dụng mã, số viễn thông theo quy định).

6. Tài liệu kèm theo

a) Bản sao có chứng thực quyết định thành lập (đối với tổ chức không phải doanh nghiệp);

b) Bản sao giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng nhận đầu tư;

c) Kế hoạch sử dụng mã, số viễn thông;

d) Báo cáo hiệu suất sử dụng mã, số viễn thông (trường hợp đề nghị phân bổ từ lần 2 trở đi);

đ) Tài liệu khác (nếu có)

(Tên tổ chức/doanh nghiệp) cam kết thực hiện đúng quy định về quy hoạch, quy định về quản lý kho số viễn thông.