Mẫu đơn đề nghị phân bổ mã, số viễn thông trúng đấu giá (Mẫu số 06 - Nghị định 115/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 115/2025/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 03/06/2025 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

……., ngày … tháng … năm ……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÂN BỔ MÃ, SỐ VIỄN THÔNG

(Áp dụng trường hợp mã, số viễn thông phân bổ qua phương thức đấu giá)

Kính gửi: Cục Viễn thông - Bộ Khoa học và Công nghệ.

1. Thông tin tổ chức/doanh nghiệp/cá nhân:

a) Trường hợp là cá nhân

- Họ tên: ………………………………………………. Quốc tịch ………………………………….

- Sinh ngày: ………./……../…….. Nam, Nữ: ……..

- Số thẻ CCCD/CC: …………………………. cấp ngày ………/……./……. tại ……………

- Điện thoại: ……………………………………………. Email: ………………………………………

b) Trường hợp là tổ chức/doanh nghiệp

- Tên tổ chức/doanh nghiệp: ……………………………………………………………………..

- Địa chỉ trụ sở chính: …………………………………………………………………………………

- Giấy Đăng ký kinh doanh/Chứng nhận đầu tư/Quyết định thành lập: ………

- Đầu mối liên hệ:

- Họ tên: ……………………………………………….… Chức vụ: ………………………………….

- Điện thoại: ……………………………………………. Email: ………………………………………

- Số Giấy phép kinh doanh dịch vụ viễn thông: ………….. ngày cấp: ………. ngày hết hạn: ……….. (đối với doanh nghiệp viễn thông).

2. Thông tin về mã, số viễn thông

a) Trường hợp mã, số viễn thông trúng đấu giá là số thuê bao di động

STT	Số thuê bao di động ⁽¹⁾	Quyết định phê duyệt kết quả đấu giá ⁽²⁾

Ghi chú:

(1): Ghi rõ số thuê bao di động trúng đấu giá: ví dụ 0989.999.999.

(2): Ghi rõ số quyết định phê duyệt kết quả đấu giá của Bộ KHCN, ví dụ: Quyết định số 999/QĐ-BKHCN ngày 01/3/2025.

b) Trường hợp mã, số viễn thông trúng đấu giá là mã mạng di động, số dịch vụ ứng dụng tin nhắn ngắn, số dịch vụ giải đáp thông tin

STT	Mã, số viễn thông ⁽¹⁾	Quyết định phê duyệt kết quả đấu giá ⁽²⁾

Ghi chú:

(1): Ghi rõ mã, số viễn thông trúng đấu giá: ví dụ Số SMS 9029.

(2): Ghi rõ số quyết định phê duyệt kết quả đấu giá của Bộ KHCN, ví dụ: Quyết định số 998/QĐ-BKHCN ngày 01/3/2025.

3. Tài liệu kèm theo:

a) Trường hợp là cá nhân:

Bản sao căn cước công dân hoặc căn cước.

b) Trường hợp là tổ chức, doanh nghiệp:

- Bản sao có chứng thực quyết định thành lập (đối với tổ chức không phải doanh nghiệp);

- Bản sao giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng nhận đầu tư.

(Tên tổ chức, doanh nghiệp, cá nhân) xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai (Tên tổ chức, doanh nghiệp, cá nhân) xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tổ chức/doanh nghiệp/cá nhân
(Ký và ghi rõ họ tên (đối với cá nhân);
ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu
(đối với tổ chức, doanh nghiệp))