Mẫu báo cáo hiệu suất sử dụng mã, số viễn thông (Mẫu số 04 - Nghị định 115/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 115/2025/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 03/06/2025 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 04

TÊN TỔ CHỨC/DOANH NGHIỆP -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:……	……., ngày … tháng … năm ……

BÁO CÁO HIỆU SUẤT SỬ DỤNG MÃ, SỐ VIỄN THÔNG

(Áp dụng cho việc đề nghị phân bổ mã, số viễn thông từ lần thứ 02 trở đi)

Kính gửi: Cục Viễn thông - Bộ Khoa học và Công nghệ.

(Tên tổ chức/doanh nghiệp) báo cáo số liệu và tình hình khai thác, sử dụng mã, số viễn thông cho việc đề nghị phân bổ thêm như sau:

1. Thông tin về tổ chức/doanh nghiệp:

- Tên tổ chức/doanh nghiệp: ………………………………………………………….

- Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………………..

- Đầu mối liên hệ:

- Họ tên: ………………………………………. Điện thoại: ………………………………

- Chức vụ: ……………………………………… Email: …………………………………….

2. Hiệu suất sử dụng mã, số viễn thông tính đến thời điểm đề nghị phân bổ:

STT	Loại mã, số viễn thông được phân bổ	Số lượng mã, số viễn thông được phân bổ	Phạm vi mã, số viễn thông được phân bổ	Số lượng mã, số viễn thông đang hoạt động	Hiệu suất sử dụng (%)
...	...	A	...	B	D=B/A*100
...	...	A	...	B	D=B/A*100

(Tên tổ chức/doanh nghiệp) cam kết chịu trách nhiệm về tính chính xác của báo cáo này.

Đại diện theo pháp luật của tổ chức/doanh nghiệp
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm d Nghị định 115/2025/NĐ-CP
d) Báo cáo hiệu suất sử dụng mã, số viễn thông khi đề nghị phân bổ lần thứ 02 trở đi theo Mẫu số 04 tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.