Mẫu đơn đề nghị hỗ trợ lãi vay phát triển tài sản số (Mẫu số 06 - Quyết định 135/2026/QĐ-UBND của UBND Thành phố Hà Nội)
Mẫu số 06. Đơn đề nghị hỗ trợ lãi vay phát triển tài sản số
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC ................................. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Hà Nội, ngày ..... tháng ..... năm ..... |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Hỗ trợ lãi vay phát triển tài sản số
Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hà Nội
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ
| Tên tổ chức | ................................................................................................ |
| Loại hoạt động | ☐ Cung cấp dịch vụ tài sản mã hóa ☐ Phát hành tài sản mã hóa ☐ Nền tảng công nghệ ☐ Dịch vụ kỹ thuật/phụ trợ |
| Mã số đăng ký/MST | ........................................ Địa chỉ: ........................................ |
| Người đại diện theo pháp luật | Họ tên: ............ Chức vụ: ............ Sinh ngày: ............ Quốc tịch: . Loại, số, ngày cấp, nơi cấp giấy tờ pháp lý của cá nhân: …. |
| Tài khoản nhận hỗ trợ | Số tài khoản: ........................ tại .............................................. |
II. GIẤY PHÉP, CHẤP THUẬN VÀ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG
| Loại văn bản | Số, ngày ban hành | Cơ quan ban hành | Phạm vi hoạt động | Thời hạn/Trạng thái |
| Giấy phép/chấp thuận/xác nhận/cho phép | ................ | ................ | ................ | ................ |
III. PHƯƠNG ÁN SỬ DỤNG VỐN VAY
| Dự án/phương án | ................................................................................................ |
| Mục tiêu và nội dung | ................................................................................................ |
| Tổng vốn/cơ cấu nguồn | Tổng vốn: ........ đồng; vốn vay: ........ đồng; nguồn khác đồng |
| Phần vốn vay đề nghị hỗ trợ | Số tiền: ........ đồng; mục đích/nội dung sử dụng: .............................. |
| Thời gian thực hiện | Từ ngày ........................ đến ngày ........................ |
IV. THÔNG TIN KHOẢN VAY HOẶC PHƯƠNG ÁN DỰ KIẾN VAY
| Tình trạng khoản vay | ☐ Đã ký hợp đồng vay ☐ Chưa ký hợp đồng vay, đề nghị trên cơ sở phương án dự kiến |
| Tổ chức cho vay/dự kiến cho vay | ................................................................................................ |
| Hợp đồng vay | Số: ........ ngày: ........; số tiền: đồng; bỏ trống nếu chưa ký |
| Giải ngân/dự kiến giải ngân | Thời điểm: ........; tiến độ: .......................................................... |
| Thời hạn, lãi suất | ........ tháng; ........ %/năm hoặc phương pháp xác định: ............................... |
| Thời gian đề nghị hỗ trợ | Từ ngày ........................ đến ngày ........................ |
| Kinh phí hỗ trợ dự kiến | Tổng số: ........................ đồng; theo năm/kỳ: ............................... |
V. KÊ KHAI HỖ TRỢ VÀ CAM KẾT
| Hỗ trợ đã nhận/đang đề nghị | Tên chương trình, phần vốn/lãi, số tiền, trạng thái; hoặc ghi Không có: ........ |
| Khoản phải hoàn trả | ☐ Không có ☐ Đã hoàn thành ☐ Khác, nêu rõ: ......................................... |
TÀI LIỆU KÈM THEO
| STT | Tài liệu | Tệp/mã dữ liệu |
| 1 | ☐ Tài liệu minh chứng việc đáp ứng điều kiện hoạt động trong lĩnh vực tài sản mã hóa theo điểm b khoản 2 Điều 25 Quyết định | |
| 2 | ☐ Hợp đồng vay nếu đã ký kết hoặc thuyết minh phương án dự kiến vay nếu chưa ký kết hợp đồng vay |
Tổ chức cam kết thông tin, tài liệu kê khai là chính xác, trung thực; đáp ứng và duy trì điều kiện hoạt động; sử dụng vốn vay đúng mục đích; không đề nghị hỗ trợ trùng lặp; cung cấp dữ liệu phục vụ thẩm định, thanh toán, kiểm tra, hậu kiểm; thông báo kịp thời thay đổi ảnh hưởng đến khoản hỗ trợ và hoàn trả kinh phí phải thu hồi.
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA TỔ CHỨC
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu nếu có)
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Quyết định 135/2026/QĐ-UBND
a) Đơn đề nghị theo Mẫu số 06 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.