Mẫu đơn đề nghị hỗ trợ khai thác nguồn lực số, sử dụng phòng thí nghiệm, trung tâm nghiên cứu và phát triển (Mẫu số 04 - Quyết định 135/2026/QĐ-UBND của UBND Thành phố Hà Nội)
Mẫu số 04. Đơn đề nghị hỗ trợ khai thác nguồn lực số, sử dụng phòng thí nghiệm, trung tâm nghiên cứu và phát triển
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC ................................. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Hà Nội, ngày ..... tháng ..... năm ..... |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Hỗ trợ khai thác nguồn lực số, sử dụng phòng thí nghiệm, trung tâm nghiên cứu và phát triển
Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hà Nội
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC
Chính sách đề nghị | ☐ Khoản 1 Điều 9 Nghị quyết số 59/2026/NQ-HĐND ☐ Khoản 1 Điều 11 Nghị quyết số 59/2026/NQ-HĐND ☐ Điểm b khoản 2 Điều 11 Nghị quyết số 59/2026/NQ-HĐND |
| Tên tổ chức | ................................................................................................ |
| Loại hình | ☐ Doanh nghiệp công nghệ số ☐ Khởi nghiệp sáng tạo ☐ Tổ chức KH&CN ☐ Viện/cơ sở GDĐH ☐ Khác |
| Mã số đăng ký/MST | ........................................ Địa chỉ tại Hà Nội: ............................... |
| Người đại diện theo pháp luật | Họ tên: ............ Chức vụ: ............ Sinh ngày: Quốc tịch: ............ Loại, số, ngày cấp, nơi cấp giấy tờ pháp lý của cá nhân: …. |
| Tài khoản nhận hỗ trợ | Số tài khoản: ........................ tại .............................................. |
II. DỰ ÁN, HOẠT ĐỘNG VÀ KẾT QUẢ DỰ KIẾN
| Tên dự án/hoạt động | ................................................................................................ |
| Công nghệ số ưu tiên | ............................................................................... |
| Nội dung | ☐ Nghiên cứu/phát triển ☐ Làm chủ ☐ Thử nghiệm ☐ Sản xuất thử ☐ Hoàn thiện sản phẩm ☐ Khác …. |
| Mục tiêu | ................................................................................................ |
| Sản phẩm đầu ra | Tên, chỉ tiêu kỹ thuật, phương thức xác nhận: ............................................. |
| Tiến độ | Từ ngày ........ đến ngày ; các giai đoạn: ................................................ |
III. PHƯƠNG ÁN KHAI THÁC, SỬ DỤNG NGUỒN LỰC
| STT | Nguồn lực/hạ tầng; đơn vị cung cấp dự kiến | Phạm vi, khối lượng, thời gian | Kết quả cần đạt | Chi phí dự kiến |
| 1 | ........................ | ........................ | ........................ | . đồng |
| 2 | ........................ | ........................ | ........................ | . đồng |
| Tổng chi phí dự kiến | . đồng | |||
| STT | Nguồn lực/hạ tầng; đơn vị cung cấp dự kiến | Phạm vi, khối lượng, thời gian | Kết quả cần đạt | Chi phí dự kiến |
| Kinh phí đề nghị hỗ trợ | ........................ đồng, tương ứng % | |||
| Phần tổ chức tự bảo đảm | . đồng | |||
TÀI LIỆU KÈM THEO
| STT | Tài liệu | Tệp/mã dữ liệu |
| 1 | ☐ Thuyết minh dự án, hoạt động; tài liệu cấp phép có liên quan nếu đã được cấp phép | |
| 2 | ☐ Thuyết minh phương án khai thác nguồn lực số hoặc sử dụng phòng thí nghiệm, trung tâm nghiên cứu và phát triển | |
| 3 | ☐ Dự toán chi phí dự kiến và tài liệu minh chứng kèm theo nếu có |
Tổ chức cam kết đáp ứng điều kiện hỗ trợ; thông tin, tài liệu là chính xác, trung thực; không đề nghị hỗ trợ trùng lặp; tự bảo đảm phần chi phí còn lại; sử dụng nguồn lực đúng phạm vi, mục đích; thực hiện nghĩa vụ báo cáo, kiểm tra, bảo vệ dữ liệu, sở hữu trí tuệ và hoàn trả kinh phí phải thu hồi.
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA TỔ CHỨC
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu nếu có)
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Quyết định 135/2026/QĐ-UBND
a) Đơn đề nghị theo Mẫu số 04 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.