MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN (Mẫu số 03.BĐ - Văn bản hợp nhất 26/VBHN-BNNPTNT của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

Mẫu số 03.BĐ

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN

AN TOÀN KỸ THUẬT TÀU CÁ/TÀU CÔNG VỤ THỦY SẢN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

................, ngày....... tháng...... năm........

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN

AN TOÀN KỸ THUẬT TÀU CÁ/ TÀU CÔNG VỤ THỦY SẢN^(*)

Kính gửi: ..............................................................................................

Họ tên người đề nghị:.................................................................................................; Địa chỉ: ........................................................................................................................

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:.......................................................

Điện thoại…………………Fax………………...Email…………………………

Đề nghị cơ sở đăng kiểm kiểm tra …………(**)…….. và cấp Giấy chứng nhận an toàn kỹ thuật tàu cá/tàu công vụ thủy sản^(*)

Kích thước cơ bản (m): L_max: .................. ; B_max: .................. ; D:................................

L_tk: .......................; B_tk: ..................... .; d: .............................

Tổng dung tích (GT):.......; Trọng tải toàn phần (DW): .......; Số thuyền viên: ………..

Ký hiệu máy chính: …………………………………………………………………

Tổng công suất máy chính (kW): ................... Số lượng máy chính (chiếc):................

Thời gian và địa điểm đề nghị kiểm tra: ........................................................................ .........................................................................................................................................

Chúng tôi đồng ý trả đầy đủ phí và lệ phí đăng kiểm theo quy định hiện hành.

CHỦ TÀU

(Ký và ghi rõ họ tên)

Chú thích: (*) Gạch hoặc xóa bỏ chỗ không phù hợp.

(**) Ghi rõ: Kiểm tra đóng mới, lần đầu, định kỳ, trên đà, hàng năm hay bất thường.