Mẫu đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất (Mẫu số 15 - Quyết định 123/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Tuyên Quang)

Mẫu số 15. Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi: …………………….. ⁽¹⁾

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất:

(Trường hợp nhiều người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản thì kê khai tên người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản đó theo Mẫu số 15a)

a) Họ và tên ⁽²⁾:

b) Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽³⁾:

c) Mã số thuế (nếu có):

d) Địa chỉ ⁽⁴⁾:

đ) Điện thoại liên hệ (nếu có): ……………….. Hộp thư điện tử (nếu có):

2. Thửa đất đăng ký (người sử dụng đất là tổ chức thì không phải kê khai mục này):

(Trường hợp đăng ký nhiều thửa đất nông nghiệp mà không đề nghị cấp Giấy chứng nhận hoặc đề nghị cấp chung một Giấy chứng nhận cho nhiều thửa đất nông nghiệp thì không kê khai các nội dung tại Mục này mà chỉ ghi tổng số thửa và kê khai từng thửa đất theo Mẫu số 15b)

a) Thửa đất số(4a): ………………………….; Tờ bản đồ số(4b):

b) Địa chỉ ⁽⁵⁾:

c) Diện tích ⁽⁶⁾: ……………. m²; sử dụng chung: …….…..m²; sử dụng riêng:

m²

d) Sử dụng vào mục đích⁽⁷⁾: …………………………, từ thời điểm:

đ) Thời hạn đề nghị được sử dụng đất⁽⁸⁾:

e) Nguồn gốc sử dụng đất⁽⁹⁾:

g) Có quyền hoặc hạn chế quyền đối với thửa đất liền kề số …………, tờ bản đồ số ………, của ……..……, nội dung về quyền đối với thửa đất liền kề

(10).

3. Nhà ở, công trình xây dựng (người sử dụng đất là tổ chức thì không phải kê khai mục này):

(Chỉ kê khai nếu có nhu cầu đăng ký hoặc chứng nhận quyền sở hữu tài sản; Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình xây dựng khác trên cùng 01 thửa đất thì chỉ kê khai các thông tin chung và tổng diện tích của các nhà ở, công trình xây dựng; đồng thời lập danh sách nhà ở, công trình theo Mẫu số 15c)

a) Loại nhà ở, công trình xây dựng (11):

b) Diện tích xây dựng(12): …………… m².

c) Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng (13): ……………..m².

d) Sở hữu chung(14): …………… m², sở hữu riêng(14): ……………….. m².

đ) Số tầng: …….. tầng; trong đó, số tầng nổi: ……… tầng, số tầng hầm: ……….tầng.

e) Nguồn gốc (15):

g) Năm hoàn thành xây dựng(16):

h) Thời hạn sở hữu đến (17):

i) Cam kết chịu trách nhiệm về nhà ở, công trình xây dựng(18): □

4. Đề nghị của người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất: (Đánh dấu 

a) Đề nghị đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất □

b) Đề nghị cấp Giấy chứng nhận □

c) Đề nghị ghi nợ tiền sử dụng đất (đối với cá nhân) □

d) Đề nghị khác (nếu có):

5. Thông tin về đối tượng được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất (nếu có)(19):

6. Những giấy tờ nộp kèm theo(20):

(1)

(2)

(3)

Tôi/chúng tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật, nếu sai tôi/chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Hướng dẫn kê khai đơn: “Lưu ý: xem kỹ hướng dẫn viết Đơn trước khi kê khai; không tẩy xóa, sửa chữa trên Đơn”

(1) Đối với hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư thì ghi: “Ủy ban nhân dân/Chủ tịch UBND xã/phường/đặc khu …”; đối với tổ chức, người gốc Việt Nam định cư nước ngoài thì ghi: “Sở Nông nghiệp và Môi trường …” .

(2) Cá nhân: Ghi họ và tên bằng chữ in hoa, năm sinh theo giấy tờ nhân thân. Người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài: Ghi họ tên, năm sinh, quốc tịch. Cộng đồng dân cư: Ghi tên của cộng đồng dân cư. Tổ chức: Ghi theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh.

(3) Cá nhân: Ghi số định danh cá nhân hoặc số, ngày cấp và nơi cấp hộ chiếu.

Tổ chức: Ghi số, ngày ký, cơ quan ký văn bản theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh.

(4) Cá nhân: Ghi địa chỉ nơi đăng ký thường trú. Người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài: Ghi địa chỉ đăng ký thường trú ở Việt Nam (nếu có). Cộng đồng dân cư: Ghi địa chỉ nơi sinh hoạt chung của cộng đồng.

Tổ chức: Ghi địa chỉ trụ sở chính theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh.

(4a), (4b): Ghi đối với trường hợp người sử dụng đất có thông tin; trường hợp không có thông tin thì không phải kê khai nội dung này, cơ quan giải quyết thủ tục xác định thông tin này trong quá trình giải quyết thủ tục.

(5) Ghi số nhà, tên đường, phố (nếu có); tên điểm dân cư (tổ dân phố, thôn, xóm, làng, ấp, bản, bon, buôn, phum, sóc, điểm dân cư tương tự) hoặc tên khu vực, xứ đồng (đối với thửa đất ngoài khu dân cư); tên đơn vị hành chính các cấp xã, tỉnh nơi có thửa đất.

(6) Ghi diện tích của thửa đất bằng số Ả Rập, được làm tròn số đến một chữ số thập phân.

(7) Ghi mục đích chính đang sử dụng. Từ thời điểm ghi ngày ... tháng ... năm ...

(8) Ghi “đến ngày …/…/…” hoặc “Lâu dài” hoặc ghi bằng dấu “-/-” nếu không xác định được thời hạn.

(9) Ghi được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất hoặc giao đất không thu tiền sử dụng đất hoặc cho thuê đất trả tiền một lần cho cả thời gian thuê hoặc cho thuê đất trả tiền thuê đất hằng năm hoặc nhận chuyển quyền (chuyển đổi, chuyển nhượng, thừa kế, tặng cho, góp vốn) hoặc nguồn gốc khác như do ông cha để lại, lấn, chiếm, giao đất không đúng thẩm quyền, khai hoang...

(10) Ghi theo văn bản xác lập quyền được sử dụng.

(11) Ghi Nhà ở riêng lẻ/căn hộ chung cư/văn phòng/nhà xưởng ...

(12) Đối với nhà ở riêng lẻ, công trình xây dựng độc lập ghi diện tích mặt bằng chiếm đất của nhà ở, công trình tại vị trí tiếp xúc với mặt đất theo mép ngoài tường bao của nhà ở, công trình được làm tròn số đến một chữ số thập phân.

Đối với căn hộ chung cư, văn phòng, hạng mục công trình thuộc tòa nhà chung cư, tòa nhà hỗn hợp thì ghi diện tích sàn/diện tích sử dụng căn hộ chung cư, văn phòng, hạng mục công trình đó.

(13) Đối với nhà ở, công trình một tầng thì không ghi nội dung này. Đối với nhà ở, công trình nhiều tầng thì ghi tổng diện tích mặt bằng sàn xây dựng của các tầng.

(14) Diện tích “Sở hữu chung” là phần diện tích thuộc quyền sở hữu của nhiều người; Diện tích “Sở hữu riêng” là phần diện tích thuộc quyền sở hữu của một người (một cá nhân, một cộng đồng dân cư).

(15) Ghi tự đầu tư xây dựng, mua, được tặng cho ...

(16) Chủ sở hữu tài sản tự xác định và chịu trách nhiệm đối với nội dung kê khai.

(17) Ghi “đến ngày …/…/…” hoặc ghi bằng dấu “-/-” nếu không xác định được thời hạn.

(18) Trường hợp người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất đề nghị chứng nhận quyền sở hữu nhà ở, công trình xây dựng thuộc trường hợp phải xin phép xây dựng quy định tại khoản 3 Điều 148, khoản 3 Điều 149 của Luật Đất đai mà không có giấy xác nhận của cơ quan có thẩm quyền thì đánh dấu 

(19) Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất thuộc đối tượng được miễn, giảm nghĩa vụ tài chính về đất đai theo quy định pháp luật thì ghi rõ trường hợp thuộc diện được miễn, giảm (ví dụ: thương binh, đối tượng chính sách, …) vào mục này.

(20) Đối với tổ chức thì phải nộp kèm theo Báo cáo kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của tổ chức theo Mẫu số 15d hoặc Báo cáo kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của người được giao quản lý đất/người được quản lý đất Mẫu số 15đ, trừ trường hợp tổ chức nhận chuyển nhượng dự án đầu tư có sử dụng đất.

Trường hợp người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất thuộc đối tượng được miễn, giảm nghĩa vụ tài chính về đất đai theo quy định pháp luật thì nộp giấy tờ chứng minh là đối tượng được miễn, giảm theo quy định pháp luật về quản lý thuế.