Mẫu danh sách nhân viên của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện (Mẫu số 03 - Nghị định 116/2021/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 116/2021/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 21/12/2021 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Văn bản ban hành mẫu này đã hết hiệu lực — mẫu có thể không còn được sử dụng, hãy kiểm tra văn bản thay thế trước khi nộp. Xem Nghị định 116/2021/NĐ-CP →

Mẫu 03. Danh sách nhân viên của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện

TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN[16]

TÊN CƠ SỞ CAI NGHIỆN......[17]

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

DANH SÁCH NHÂN VIÊN CỦA CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.........[18]............

1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa):.............................................

Tên cơ sở viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có):.............................................................

Tên cơ sở viết tắt (nếu có):.............................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính:.................................................................................................

Điện thoại:.........................................; E-mail:...............................................................

Trang thông tin điện tử (nếu có):....................................................................................

3. Người đại diện theo pháp luật:................................................................................

Chức danh:.....................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc:.....................................................................................................

Cơ sở cam kết nội dung thông tin về nhân viên trong danh sách kèm theo là chính xác.

TT	Họ và tên	Ngày tháng năm sinh	Số CCCD/ CMT/HC	Chức vụ	Trình độ chuyên môn	Vị trí nghiệp vụ	Kinh nghiệm làm việc	Thông tin về hợp đồng lao động
								Ngày ký	Công việc	Thời gian làm việc	Thời hạn hợp đồng

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Mẫu 04. Lý lịch tóm tắt của cá nhân, người đứng đầu/người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện

Ảnh 4x6

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..........^[19]............., ngày... tháng..... năm..............

LÝ LỊCH TÓM TẮT

của cá nhân, người đứng đầu/người đại diện theo pháp luật
của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ
cai nghiện ma túy tự nguyện

I. SƠ LƯỢC VỀ BẢN THÂN

1. Họ và tên:......................................................................... Giới tính:..........................

2. Tên gọi khác:...................................

3. Sinh ngày..... tháng.... năm.............

4. Nơi thường trú/tạm trú:..............................................................................................

5. Nơi ở hiện tại:.............................................................................................................

6. Số CCCD/CMND/HC:...............................................................................................

Ngày cấp:..../...../...............; Nơi cấp:..............................................................................

7. Trình độ đào tạo (ghi rõ trình độ, tên ngành đào tạo cao nhất):................................

II. QUÁ TRÌNH HỌC TẬP, LÀM VIỆC

1. Quá trình học tập, công tác

Từ tháng, năm đến tháng, năm	Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp đồng lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những điểm chính, điểm liên quan đến kinh nghiệm về công tác cai nghiện ma túy, quản lý sau cai nghiện)

2. Đào tạo, bồi dưỡng về chẩn đoán, xác định nghiện ma túy và điều trị, cai nghiện ma túy

Tên cơ sở/khóa/lớp đào tạo, bồi dưỡng

Nội dung đào tạo, bồi dưỡng

Thời gian đào tạo

(từ tháng... năm.... đến tháng..... năm....)

Hình thức đào tạo

Văn bằng, chứng chỉ

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật./.

XÁC NHẬN [20]

(Ký, ghi rõ họ, tên, đóng dấu)

NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm đ Nghị định 116/2021/NĐ-CP
đ) 01 bản chính danh sách nhân viên theo Mẫu số 03 Phụ lục II, kèm theo bản sao văn bằng, chứng chỉ; 01 bản lý lịch tóm tắt của người đứng đầu hoặc người đại diện theo pháp luật theo Mẫu số 04 Phụ lục II Nghị định này, 01 bản sao giấy xác nhận đã được đào tạo, tập huấn về điều trị, cai nghiện ma túy hoặc giấy xác nhận thời gian làm việc tại cơ sở cai nghiện ma túy của…
Điểm dd Nghị định 116/2021/NĐ-CP
đ) 01 bản chính danh sách nhân viên theo Mẫu số 03 Phụ lục II, kèm theo 01 bản sao văn bằng, chứng chỉ; lý lịch tóm tắt của người đứng đầu hoặc người đại diện theo pháp luật của cơ sở cung cấp dịch vụ theo Mẫu số 04 Phụ lục II Nghị định này;