Mẫu số 05 - Quyết định 46/2019/QĐ-UBND của Đà Nẵng

Mẫu số 05

(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……, ngày … tháng … năm …

BIÊN BẢN

Giao nhận người có quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Vào hồi …….. giờ …… ngày ……. tháng …… năm ……….

Tại cơ sở cai nghiện bắt buộc ............................................................................................

Chúng tôi gồm:

BÊN GIAO

Công an (tên quận, huyện/thành phố): .................................................................................

Đại diện là (ông/bà): ...........................................................................................................

Cấp bậc ......................................................................  Chức vụ: ......................................

BÊN NHẬN

Cơ sở cai nghiện bắt buộc (tên cơ sở) ...............................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Đại diện là (ông/bà): .....................................................  Chức vụ: ......................................

Tiến hành lập biên bản giao nhận người phải chấp hành Quyết định số: ………… ngày …/…/……. của Tòa án nhân dân quận, huyện về áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:

Ông/bà: ..................................................................................  Giới tính: nam/nữ

Sinh ngày: …/ …./ ……;

Quê quán: .........................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

Tình trạng sức khỏe: ..........................................................................................................

.........................................................................................................................................

Hồ sơ, tài liệu kèm theo gồm .............................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Tư trang, đồ dùng cá nhân mang theo gồm: .......................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Biên bản này được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 01 bản, 01 bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện và 01 bản gửi Tòa án nhân dân cấp huyện1 ……………… áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

Biên bản lập xong hồi …….. giờ ……… cùng ngày, đã đọc lại cho các bên nghe, không có ý kiến khác và cùng ký tên dưới đây./. 

(Ban hành kèm theo Quyết định số   /2019/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2019 của UBND thành phố)

QUYẾT ĐỊNH

Tiếp nhận người vào cai nghiện, chữa trị tự nguyện

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - TB&XH THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG

Căn cứ Quyết định số 06/QĐ-UB ngày 03 tháng 01 năm 1997 của UBND thành phố Đà Nẵng về việc thành lập Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố Đà Nẵng;

Căn cứ Quyết định số 2842/QĐ-UBND ngày 10 tháng 5 năm 2016 của UBND thành phố Đà Nẵng quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố Đà Nẵng;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 06/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;

Căn cứ Quyết định số .../20.../QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm 20... của Ủy ban nhân dân thành phố về việc ban hành Quy chế phối hợp lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma túy trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;

Xét đơn của ông (bà) ............................ sinh năm ..... quê quán: ………..; thường trú: Tổ .... phường ………………, quận …………….., thành phố Đà Nẵng, xin tự nguyện cai nghiện tại Cơ sở xã hội Bầu Bàng và theo đề nghị của Chi cục trưởng Chi cục Phòng, chống tệ nạn xã hội,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Tiếp nhận ông (bà) ……………………. vào cai nghiện tự nguyện tại Cơ sở xã hội Bầu Bàng, thời gian .... tháng kể từ ngày vào Cơ sở xã hội Bầu Bàng.

Điều 2. Ông (bà) có tên ở Điều 1 và gia đình có trách nhiệm tuân thủ mọi quy định của pháp luật về cai nghiện, chữa trị tại Cơ sở và nội quy, quy chế của Cơ sở xã hội Bầu Bàng thành phố Đà Nẵng,

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, sau 05 ngày nếu ông (bà) có tên ở Điều 1 không chấp hành thì Quyết định này chấm dứt hiệu lực.

Điều 4. Chánh Văn phòng Sở, Chi cục trưởng Chi cục Phòng, chống tệ nạn xã hội, Giám đốc Cơ sở xã hội Bầu Bàng thành phố Đà Nẵng, thủ trưởng các cơ quan liên quan và ông (bà) có tên ở Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

(Ban hành kèm theo Quyết định số    /2019/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2019 của UBND thành phố)

QUYẾT ĐỊNH.

Về việc giảm thời hạn cai nghiện ma tuý tự nguyện

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - TB&XH THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG

Căn cứ Quyết định số 06/QĐ-UBND ngày 03/01/1997 của UBND thành phố Đà Nẵng về việc thành lập Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố Đà Nẵng; Căn cứ Quyết định số 2842/QĐ-UBND ngày 10/5/2016 của UBND thành phố Đà Nẵng quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố Đà Nẵng;

Căn cứ Quyết định số .../20.../QĐ-UBND ngày .../.../20... của Ủy ban nhân dân thành phố Đà Nẵng về việc Ban hành Quy chế phối hợp lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma tuý trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 06/06/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;

Xét đề xuất của Giám đốc Cơ sở xã hội Bầu Bàng và đề nghị của Chi cục trưởng Chi cục Phòng, chống tệ nạn xã hội,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Đồng ý cho ông (bà) ……………, sinh năm ………., thường trú tại tổ ..., phường ...., quận ..., thành phố Đà Nẵng là học viên đang cai nghiện tự nguyện tại Cơ sở xã hội Bầu Bàng theo Quyết định số ..../QĐ-SLĐTBXH ngày .../.../........... của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố Đà Nẵng được giảm thời gian cai nghiện ma túy ... (bằng chữ ...) Tháng ... (bẵng chữ ...) ngày.

Điều 2. Cơ sở xã hội Bầu Bàng lập thủ tục bàn giao ông (bà) có tên ở Điều 1 cho thân nhân gia đình và chính quyền địa phương theo quy định.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 4. Chánh Văn phòng Sở, Chi cục trưởng Chi cục Phòng, chống tệ nạn xã hội, Giám đốc Cơ sở xã hội Bầu Bàng thành phố Đà Nẵng, thủ trưởng các cơ quan liên quan và ông (bà) có tên ở Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

(Ban hành kèm theo Quyết định số   /2019/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2019 của UBND thành phố)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN XIN VÀO CƠ SỞ CAI NGHIỆN
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ, CẮT CƠN, GIẢI ĐỘC MA TÚY

Tôi tên là: ......................................................................  Sinh năm: ..................................

Nơi đăng ký HKTT: ............................................................................................................

Hiện nay, tôi có đơn xin được cai nghiện tự nguyện tại Cơ sở xã hội Bầu Bàng thành phố Đà Nẵng. Tuy nhiên, trong thời gian chờ làm thủ tục, tôi có nguyện vọng được vào cơ sở để được điều trị cắt cơn, giải độc ma túy.

Nay tôi làm đơn này kính đề nghị Cơ quan có thẩm quyền tạo điều kiện tiếp nhận.

Tôi xin cam kết như sau:

- Chịu sự quản lý và chấp hành nghiêm nội quy, quy chế, chế độ điều trị, cắt cơn, giải độc ma túy của Cơ sở xã hội Bầu Bàng;

- Thanh toán mọi chi phí liên quan tới việc điều trị, cắt cơn, giải độc tại Cơ sở theo quy định của pháp luật (nếu có);

- Trong thời gian điều trị cắt cơn, giải độc ma túy, nếu có gì bất trắc xảy ra đối với bản thân, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm, không có khiếu nại, khiếu kiện.

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét, giải quyết./.

CAM KẾT CỦA GIA ĐÌNH

Tên tôi là: ..........................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

CMND số: ................................. ..Ngày cấp: ……../ …../ ..... Nơi cấp: …………….………….….

Là: ………………………………………….. ..của ....................................................................

Đề nghị các Cơ quan có thẩm quyền tạo điều kiện cho phép ………. tôi được vào Cơ sở xã hội Bầu Bàng TP Đà Nẵng để được điều trị, cắt cơn, giải độc ma túy trong thời gian chờ làm thủ tục cai nghiện tự nguyện.

Gia đình tôi cam kết: trong thời gian điều trị cắt cơn, giải độc ma túy, nếu có gì bất trắc xảy ra đối với ………….tôi, gia đình xin chịu hoàn toàn trách nhiệm, không có khiếu nại, khiếu kiện gì./.

XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG