Mẫu PHIẾU TRẢ LỜI XÁC MINH (Mẫu số 03 - Quyết định 46/2019/QĐ-UBND của Đà Nẵng)

Mẫu số 03

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

PHIẾU TRẢ LỜI XÁC MINH

Kính gửi: …………………………………

Phúc đáp Phiếu xác minh số … ngày … tháng … năm … của ……………, Công an ……………. đã kiểm tra, xác minh. Kết quả cụ thể về đối tượng đã xác minh như sau:

4. Sinh ngày: ……………. tháng ………….. năm ..................................................................

5. Quê quán: .....................................................................................................................

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

7. Chỗ ở hiện nay: .............................................................................................................

.........................................................................................................................................

8. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: …………………… cấp ngày ..../ …../ …… nơi cấp ..................

9. Con ông: .......................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .......................................................................................

Con bà .............................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .......................................................................................

10. Tiền án, tiền sự (nếu có thì ghi rõ số lần, hành vi vi phạm; không có thì ghi không): ……..

11. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa): .........................................................................................................................................

12. Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy lần gần đây nhất (ghi rõ số Quyết định, ngày, tháng, năm ra Quyết định): ........................................................................................

13. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):

14. Đã bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa): ...............................................................................................................................

15. Tham gia Điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (có hoặc không): ......................................

Nếu có, thời điểm đưa ra khỏi Chương trình Điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (ghi rõ ngày, tháng, năm):          

16. Hoàn cảnh gia đình: .....................................................................................................

17. Tình hình sức khỏe, có mắc bệnh hiểm nghèo, HIV/AIDS (có hoặc không): .....................

BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH

Căn cứ ........................................................................................................................... (3)

Hồi ….. giờ …… phút, ngày …./……/….. tại: ......................................................................

Chúng tôi gồm:

1 ................................................................................  Cấp bậc, chức vụ: ........................

Đơn vị: .............................................................................................................................

2. Với sự chứng kiến của⁽⁴⁾:

a) Họ và tên: ...............................................................  Nghề nghiệp: ...............................

Số CMMD/CCCD: .......................................................  Nơi ở hiện tại: ..............................

Số điện thoại: ...................................................................................................................

b) Họ và tên: ...............................................................  Nghề nghiệp: ...............................

Số CMND/CCCD: ........................................................  Nơi ở hiện tại: ..............................

Số điện thoại: ...................................................................................................................

Tiến hành lập biên bản về vi phạm hành chính (VPHC) đối với:

Ông (Bà)/Tổ chức (Tên tổ chức, người đại diện pháp luật): .................................................

......................................................................................................................................

Sinh ngày: …/ …/ … Quốc tịch: .........................................................................................

Nghề nghiệp/Lĩnh vực hoạt động hoặc Mã số doanh nghiệp: ...............................................

Nơi ở hiện tại/Địa chỉ trụ sở: ..............................................................................................

CMND hoặc CCCD hoặc hộ chiếu/GCN đăng ký hoặc GP thành lập số: ...............................  

Ngày cấp: ...................................................................  Nơi cấp: ......................................

Nội dung VPHC (ghi rõ thời gian, địa điểm xảy ra vi phạm; hành vi vi phạm hành chính tại Điểm, Khoản, Điều của Nghị định về xử phạt VPHC trong lĩnh vực cụ thể và các tình tiết có liên quan):

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Ý kiến của người vi phạm hoặc đại diện tổ chức vi phạm: ...................................................

......................................................................................................................................

Ý kiến của người chứng kiến; người bị thiệt hại hoặc đại diện tổ chức bị thiệt hại (nếu có, ghi rõ họ tên, địa chỉ, lời khai): ......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Chúng tôi đã yêu cầu Ông(Bà)/Tổ chức vi phạm chấm dứt ngay hành vi vi phạm.

Các biện pháp ngăn chặn VPHC và bảo đảm việc xử phạt (nếu có): ....................................

......................................................................................................................................

Tang vật, phương tiện VPHC, giấy tờ bị tạm giữ (nếu có): ..................................................

Ngoài ra, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.

Yêu cầu Ông (Bà)/Tổ chức: ………………………………………. có mặt lúc ... giờ ... phút, ngày.../.../................. tại ……………………………… để giải quyết vụ việc vi phạm.

Trong thời hạn ⁽⁵⁾ ……… ngày làm việc, kể từ ngày lập biên bản này, ông (Bà)/Tổ chức …………………………. là cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm có quyền gửi văn bản yêu cầu được giải trình trực tiếp/văn bản giải trình đến ông (Bà) …………………………….. để thực hiện quyền giải trình.

Biên bản lập xong hồi... giờ ... phút, ngày .../.../….., gồm ... tờ, được lập thành ... bản có nội dung, giá trị như nhau; 01 bản giao cho người vi phạm hoặc đại diện tổ chức vi phạm, 01 bản gửi cho cha, mẹ hoặc người giám hộ của người chưa thành niên vi phạm (nếu có), 01 bản lưu hồ sơ cơ quan xử lý vi phạm hành chính và đọc lại cho những người có tên trong biên bản cùng nghe công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây.

- Trường hợp cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản thì ghi rõ lý do không ký biên bản.

Lý do không ký biên bản: ..................................................................................................

(1) Tên cơ quan chủ quản; (2) Tên đơn vị của người có thẩm quyền lập biên bản; (3) Ghi rõ căn cứ như: Biên bản làm việc, kết luận kiểm tra, thanh tra, kết quả ghi nhận của phương tiện, thiết bị kỹ thuật, nghiệp vụ được sử dụng để phát hiện VPHC theo quy định tại Điều 64 Luật xử lý vi phạm hành chính...; (4) Trường hợp cá nhân/tổ chức vi phạm không ký vào Biên bản thì phải mời 02 người chứng kiến hoặc mời đại diện UBND xã, phường, thị trấn nơi xảy ra vi phạm ký vào Biên bản; (5) Ghi cụ thể thời hạn: Không quá 02 ngày làm việc, trong trường hợp cá nhân/tổ chức vi phạm yêu cầu giải trình trực tiếp; không quá 05 ngày làm việc, trong trường hợp cá nhân/tổ chức vi phạm giải trình bằng văn bản.