Mẫu BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH (Mẫu số 01 - Quyết định 46/2019/QĐ-UBND của Đà Nẵng)

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH

của người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

1. Họ và tên ............................................................................  Giới tính ...........................

2. Tên gọi khác: ................................................................................................................

3. Sinh ngày … tháng .... năm …

4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

5. Chỗ ở hiện nay: .............................................................................................................

Trường hợp xác minh bằng thư điện tử hoặc qua điện thoại nội dung (4), (5) thì ghi rõ nội dung xác minh:

6. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: ……….. cấp ngày …/ …./ …. nơi cấp: ...................................

7. Con ông: .................................................................  Con bà: .......................................

Hộ khẩu thường trú tại: ......................................................................................................

8. Trình độ học vấn: ...........................................................................................................

9. Trình độ đào tạo (trung cấp, cao đẳng, đại học, trên đại học và tên ngành đào tạo): .........

10. Nghề nghiệp (ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có thì ghi không) ..............................

11. Việc làm (ghi có việc làm ổn định hoặc không có việc làm ổn định): ...............................

12. Tiền án (nếu có thì ghi rõ số lần, tội danh; không có thì ghi không): ................................

13. Tiền sự (nếu có thì ghi rõ số lần, hành vi; không có thì ghi không): .................................

14. Loại ma túy đã sử dụng (ghi tên loại ma túy sử dụng): ..................................................

15. Hình thức sử dụng ma túy (nuốt, chích, hít....): ..............................................................

16. Thời điểm sử dụng ma túy lần đầu (ghi ngày, tháng, năm): ............................................

17. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):

18. Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy lần gần đây nhất (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng, năm ra quyết định): ........................................................................................

19. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):

.........................................................................................................................................

20. Quyết định quản lý cai nghiện tại gia đình hoặc Quyết định cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng, năm ra quyết định): ............................................................................................................

21. Đã bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):

22. Tham gia Điều trị nghiện bằng Methadone (có hoặc không): ...........................................

Nếu có, thời điểm đưa ra khỏi Chương trình Điều trị nghiện bằng Methadone (ghi rõ ngày, tháng, năm)

(Ban hành kèm theo Quyết định số  46/2019/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2019 của UBND thành phố)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN GHI LỜI KHAI⁽¹⁾

Hồi … giờ ... ngày … tháng …. năm …. tại .........................................................................

......................................................................................................................................

Tôi: ...................................................................................................................................

thuộc Cơ quan ..................................................................................................................

và ông/bà: ........................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Tiến hành lập biên bản ghi lời khai của:

Họ tên: ...................................................................................  Giới tính:....................

Tên gọi khác: ....................................................................................................................

Sinh ngày … tháng …. năm …… tại: .........................................................................

Quốc tịch: ………………………… Dân tộc: ……………………. Tôn giáo: ……….

Số điện thoại để liên hệ khi cần thiết phục vụ công tác điều tra: ...........................................

Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu: ..........................................................................................

cấp ngày … tháng …. năm …… Nơi cấp: ...........................................................................

Nơi cư trú: ........................................................................................................................

......................................................................................................................................

Tư cách tham gia tố tụng: ..................................................................................................

Người khai đã được giải thích quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định tại Điều⁽²⁾ .............

Bộ luật Tố tụng hình sự và cam đoan chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

HỎI VÀ ĐÁP

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Việc ghi lời khai kết thúc hồi ……… giờ …. ngày …. tháng ….. năm.......

Biên bản này đã được đọc cho người khai nghe, công nhận đúng và ký tên xác nhận dưới đây.

Ghi chú: Phần giấy trắng của biên bản ghi lời khai còn lại phải gạch chéo