Mẫu VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ (Mẫu số 07 - Quyết định 46/2019/QĐ-UBND của Đà Nẵng)

Căn cứ: Quyết định 46/2019/QĐ-UBND Đà Nẵng Ban hành 21/10/2019 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Văn bản ban hành mẫu này đã hết hiệu lực — được thay bằng Quyết định 55/2023/QĐ-UBND. Hãy kiểm tra văn bản mới trước khi nộp.

Mẫu số 07

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

(1)……………… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …./….	………., ngày … tháng …. năm …

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

KIỂM TRA TÍNH PHÁP LÝ CỦA HỒ SƠ

đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Kính gửi: Trưởng phòng Tư pháp huyện (quận, thành phố)…………..

Công an ………………………đề nghị Phòng Tư pháp huyện (quận, thành phố) ……………………………… kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với trường hợp sau đây:

Họ và tên: ....................................................................Giới tính: ......................................

Ngày, tháng, năm sinh: …/…./…..

Nơi sinh: ..........................................................................................................................

Quê quán: .........................................................................................................................

Nơi thường trú: .................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ...................................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu/CCCD: ……………………… ; ngày cấp: …/…/…; nơi cấp: .....................

Dân tộc: …………………… Tôn giáo: …………………. Trình độ học vấn: ……………………..

Nghề nghiệp: ....................................................................................................................

Nơi làm việc/học tập: ........................................................................................................

Là người bị lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

Hồ sơ áp dụng biện pháp gồm có: (Có danh Mục kèm theo):

.........................................................................................................................................

Vậy xin thông báo để Trưởng phòng Tư pháp huyện (quận, thành phố) …………………………… kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ theo đúng quy định./.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu: VT, ..

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN LẬP HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

(1) Tên Cơ quan Công an lập hồ sơ

(Ban hành kèm theo Quyết định số /2019/QĐ-UBND ngày tháng năm 2019 của UBND thành phố)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Đà Nẵng, ngày … tháng … năm …

ĐƠN TỰ NGUYỆN CAI NGHIỆN MA TÚY
TẠI CƠ SỞ XÃ HỘI BẦU BÀNG

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội Tp. Đà Nẵng.

Tên tôi là: ................................................................................ , sinh ngày: ..../ …./…………

CMND số: …………………… Ngày cấp: .../…./….. Nơi cấp: ………………………………………

Quê quán: .........................................................................................................................

Thường trú tại: ..................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố Đà Nẵng cho phép tôi được tự nguyện cai nghiện, chữa trị tại Cơ sở.

Các hình thức cai nghiện, chữa trị, giáo dục đã thực hiện (nếu có):

.........................................................................................................................................

Thời gian cai nghiện tự nguyện: .... tháng.

Tôi xin cam kết trong thời gian cai nghiện tại Cơ sở như sau:

- Chịu sự quản lý và chấp hành mọi nội quy, quy chế, chế độ điều trị, cai nghiện của Cơ sở;

- Thanh toán mọi chi phí liên quan tới việc điều trị, cai nghiện tại Cơ sở theo quy định của pháp luật (nếu có);

- Không xin về trước thời hạn;

- Trong quá trình cai nghiện tại Cơ sở nếu có vấn đề gì bất trắc xảy ra đối với bản thân, tôi và gia đình xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét, giải quyết./.

Xác nhận của UBND
(ký tên và đóng dấu)

Người làm đơn
(ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Kèm theo bản photo sổ hộ khẩu, giấy CMND hoặc các giấy tờ tùy thân của người tự nguyện cai nghiện

CAM KẾT CỦA GIA ĐÌNH (đối với người chưa thành niên)

Tên tôi là: ..........................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

CMND số: …………………… Ngày cấp: …../…../….. Nơi cấp: .............................................

Mối quan hệ với người tự nguyện cai nghiện, chữa trị tại Cơ sở xã hội Bầu Bàng thành phố Đà Nẵng (tài liệu chứng minh kèm theo).

Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội TP. Đà Nẵng cho phép ………. của tôi là: ……………. được điều trị, cai nghiện tự nguyện tại Cơ sở. Gia đình tôi cam kết sẽ tích cực hỗ trợ việc điều trị, cai nghiện và thanh toán mọi chi phí liên quan tới việc điều trị, cai nghiện cho …………………………. tại Cơ sở theo quy định của pháp luật (nếu có)./.

Người cam kết
(Ký, ghi rõ họ, tên)

(Ban hành kèm theo Quyết định số /2019/QĐ-UBND ngày tháng năm 2019 của UBND thành phố)

Ảnh

(3x4 cm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

SƠ YẾU LÝ LỊCH

(Tự khai của người cai nghiện ma túy tự nguyện tại Cơ sở xã hội Bầu Bàng thành phố Đà Nẵng)

I. LÝ LỊCH BẢN THÂN

Tôi tên: ........................................................... Bí danh hoặc tên gọi khác: .......................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................. , Nam □ ; Nữ □

Nơi sinh: ...........................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

Địa chỉ tạm trú: ..................................................................................................................

Trình độ văn hoá: ……………… Dân tộc ………….., Quốc tịch ………… Tôn giáo …………….

Nghề nghiệp ................................................... Công việc đang làm .................................

Tóm tắt tiểu sử bản thân: (Từ 12 tuổi đến nay làm gì, ở đâu)

- Từ 12 đến dưới 18 tuổi: ...................................................................................................

......................................................................................................................................

- Từ khi đủ 18 tuổi đến nay: ...............................................................................................

......................................................................................................................................

II. QUAN HỆ GIA ĐÌNH

- Họ và tên cha: ........................................................... Năm sinh: ....................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

- Họ và tên mẹ: ........................................................... Năm sinh: ....................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

- Anh chị em ruột:

1/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

2/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

3/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

4/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

5/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

6/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

7/ .....................................................................................................................................

- Họ tên vợ (hoặc chồng) ......................................................... , Năm sinh ........................

Nghề nghiệp: ....................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

- Họ và tên các con:

1/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

2/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

3/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

4/ ....................................................... Sinh năm ...................... Nghề nghiệp: ..................

III. TIỂU SỬ BẢN THÂN

- Bắt đầu sử dụng ma tuý, ngày ….. tháng ……. năm …………………

- Hình thức sử dụng chủ yếu: ……………., Loại ma túy sử dụng chủ yếu: ………………….

Số lần sử dụng trong 01 ngày: ……….. lần.

- Số lần đã tập trung cai nghiện: …….. lần

+ Nơi cai nghiện lần 1: ………………………., ngày …./…./…..

Ngày hòa nhập cộng đồng …./…../…….

+ Nơi cai nghiện lần 2: ………………………., ngày …./…./…..

Ngày hòa nhập cộng đồng …./…../…….

+ Nơi cai nghiện lần 3: ………………………., ngày …./…./…..

Ngày hòa nhập cộng đồng …./…../…….

+ Nơi cai nghiện lần 4: ………………………., ngày …./…./…..

Ngày hòa nhập cộng đồng …./…../…….

+ Nơi cai nghiện lần 5: ………………………., ngày …./…./…..

Ngày hòa nhập cộng đồng …./…../…….

Số lần quản lý sau cai nghiện tại nơi cư trú: ……… lần

+ Ngày vào QLSC lần 1: ngày .../ …. / ……, ngày HNCĐ …/ …./…..

+ Ngày vào QLSC lần 2: ngày .../ …. / ……, ngày HNCĐ …/ …./…..

Tiền án (ghi rõ số lần, tội danh gì, số lần chấp hành, tại đâu): ..............................................

.........................................................................................................................................

Tiền án (ghi rõ số lần vi phạm, hành vi vi phạm, cơ quan xử phạt)

.........................................................................................................................................

IV. TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE (Ghi rõ các bệnh mãn tính, bệnh truyền nhiễm): .......................

.........................................................................................................................................

V. ĐỊA CHỈ LIÊN HỆ, CẦN BÁO TIN (cho ai, ở đâu, số điện thoại) .......................................

.........................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Xác nhận của UBND
(Ký tên và đóng dấu)

Ngày … tháng … năm …
Người khai
(Ký và ghi rõ họ, tên)

	Mẫu số 06 (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
…………….1 …………….2 -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …./….	….., ngày … tháng … năm …

QUYẾT ĐỊNH

Truy tìm đối tượng bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

GIÁM ĐỐC ………….3

Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLDTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc;

Căn cứ Quyết định ………… về quy định chức năng nhiệm vụ ………………………………..…⁴;

Theo đề nghị của ............................................................................................................... ⁵,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Truy tìm đối tượng:

Họ và tên ............................................................................................ ; Giới tính: nam/nữ.

Số CMND: ........................................................................................ Sinh ngày: …/…/….;

Nguyên quán: ....................................................................................................................

Nơi đăng ký thường trú: ....................................................................................................

Chỗ ở khác:.......................................................................................................................

Họ tên cha/mẹ:...................................................................................................................

Các mối quan hệ khác: ......................................................................................................

Đặc điểm nhận dạng:

Chiều cao: ......................................; màu da:..................................................

Dáng vóc người: . ......................................; lông mày: ................................................................................... ................................

Sống mũi ....................................................; dáy tai: ..........................................

Mắt: ...........................................................; giọng nói: ................................................................................... ...................................

Ảnh 4x6

Đặc điểm riêng biệt khác:...........................................................................................................

Đã trốn hồi ……..giờ ……………. ngày …./ …/ …… khỏi ¹ ……………………………………….

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký.

Điều 3. ……………………6 chủ trì phối hợp với các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Lưu: ……….

GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)