Mẫu số 01/ĐK-GCN - Quyết định 191/2012/QĐ-UBND của Bắc Giang

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ

Vào sổ tiếp nhận hồ sơ:

Ngày…... / ...… / .......…

Quyển số ……, Số thứ tự……..

Người nhận hồ sơ

(Ký và ghi rõ họ, tên)

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

(Sử dụng để kê khai cả đối với trường hợp chứng nhận bổ sung quyền sở hữu tài sản)

I. PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

 (Xem kỹ hướng dẫn viết đơn trước khi kê khai; không tẩy xoá, sửa chữa trên đơn)

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất

  1.1. Tên (viết chữ in hoa):

    1.2. Địa chỉ thường trú:

2. Đề nghị:  - Chứng nhận bổ sung quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất 

                    - Cấp Giấy chứng nhận đối với thửa đất        , Tài sản gắn liền với đất

(Đánh dấu vào ô

trống lựa chọn)

3. Thửa đất đăng ký quyền sử dụng (Không phải khai nếu đề nghị chứng nhận bổ sung quyền sở hữu tài sản)

   3.1. Thửa đất số: ………….……......….; 3.2. Tờ bản đồ số: …….………………………………………………...;

   3.3. Địa chỉ tại:

   3.4. Diện tích:......................................................................;  sử dụng chung: ......................... m²;  sử dụng riêng:..........................m²;

 3.5. Sử dụng vào mục đích:................................................................................... từ thời điểm: ……………….......;

 3.6. Thời hạn đề nghị được sử dụng đất:....................................................................................................................;

 3.7. Nguồn gốc sử dụng:............................................................................................................................................................;

(Ghi cụ thể: được Nhà nước giao có thu tiền hay giao không thu tiền hay cho thuê trả tiền một lần hay thuê trả tiền hàng năm hoặc nguồn gốc khác)

 Nhà ở, công trình xây dựng khác:

 a) Tên công trình (nhà ở, nhà xưởng, nhà kho, …): ............................................................................................................................ ;

 b) Địa chỉ:                               ;

 c) Diện tích xây dựng: ................ (m²);

 d) Diện tích sàn (đối với nhà) hoặc công suất (đối với công trình khác): ....................................................................................... ;

 đ) Sở hữu chung: ………………................... m²,  sở hữu riêng: .......................................................................................................  m²;

 e) Kết cấu:                              ;

 g) Cấp, hạng: ….................................................; h) Số tầng: ................................................................................................................... ;

 i) Năm hoàn thành xây dựng: ............................; k) Thời hạn sở hữu đến: ...........................................................................................

(Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình xây dựng khác thì chỉ kê khai các thông tin chung và tổng diện tích của các nhà ở, công trình xây dựng; đồng thời lập danh sách nhà ở, công trình kèm theo đơn)

5. Những giấy tờ nộp kèm theo:……………………...............................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

6. Đề nghị:

  6.2. Ghi nợ đối với loại nghĩa vụ tài chính: ………..………….……………………………........................................

  6.3. Đề nghị khác: ……………………………………………………………………................................................