Mẫu ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN (HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC) (Mẫu số 13b - Thông tư 45/2011/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 13b
TÊN DOANH NGHIỆP XUẤT KHẨU Số: ……………....... |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ------------------------- |
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN (HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC)
ở dạng phối hợp
Kính gửi: Cục Quản lý dược – Bộ Y tế
Tên doanh nghiệp xuất khẩu (bao gồm cả tên viết tắt, tên tiếng Việt, tên tiếng Anh):................................................................................
Địa chỉ (bằng tiếng Việt, tiếng Anh):................................................................................................................................................................
| STT | Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Đơn vị tính | Số lượng | Tên hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) - Hàm lượng có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều | Tổng số khối lượng hoạt chất gây nghiện (hoặc hoạt chất hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc) tính ra gam | Tên, địa chỉ công ty sản xuất - Tên nước (*) | Tên, địa chỉ công ty nhập khẩu - Tên nước |
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
Cửa khẩu dự định sẽ xuất hàng (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
(**) Doanh nghiệp xin cam kết thực hiện theo hợp đồng xuất khẩu và không lưu hành các sản phẩm chưa được cấp số đăng ký lưu hành tại Việt Nam và sản phẩm với mẫu nhãn sản xuất để xuất khẩu.
Chú ý:
(*) Tên và địa chỉ của Công ty sản xuất, Công ty nhập khẩu phải ghi đầy đủ, chi tiết.
(**) Trường hợp xin xuất khẩu thuốc chưa có SĐK lưu hành
|
Nơi nhận: - Cục Quản lý dược – Bộ Y tế - Lưu tại đơn vị | ..... Ngày... tháng... năm.... Giám đốc DN xuất khẩu (Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.