Mẫu đơn đề nghị thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc (Mẫu số 7/TT - Thông tư 12/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu 7/TT. Đơn đề nghị thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc
___________________________________________________________________________
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THU HỒI GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC,
NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC
| Kính gửi: |
Cục Quản lý Dược 138 A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội. |
| Tên cơ sở đăng ký: | Tên cơ sở sản xuất: | Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với cơ sở đăng ký nước ngoài) |
| Địa chỉ: | Địa chỉ: | Địa chỉ: |
| Điện thoại: | Điện thoại: | Điện thoại: |
(Cơ sở) đề nghị Cục Quản lý Dược xem xét giải quyết việc thu hồi giấy đăng ký lưu hành đối với thuốc/nguyên liệu làm thuốc sau:
| Tên thuốc/nguyên liệu làm thuốc: | Hoạt chất, nồng độ/hàm lượng: | |
Số đăng ký (SĐK): | Ngày cấp SĐK: | Ngày hết hạn SĐK: |
Lý do đề nghị thu hồi giấy đăng ký lưu hành: Ghi cụ thể lý do và kèm theo tài liệu (nếu có) Cơ sở xin thu hồi giấy đăng ký lưu hành, cam kết thực hiện đúng các quy định và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật đối với đề nghị thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc/nguyên liệu làm thuốc nêu trên.
|
…….., ngày... tháng... năm Đại diện hợp pháp của cơ sở (*) (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu) |
Ghi chú:
(*): Các chức danh theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 22 Thông tư này
Mẫu 8A/TT. Danh mục thuốc gia công (không có chuyển giao công nghệ sản xuất thuốc) được cấp/gia hạn giấy đăng ký lưu hành đáp ứng quy định tại khoản 1 Điều 9 Thông tư .../TT-BYT ngày tháng năm
____________________________________________________________________________________________________________________
DANH MỤC THUỐC GIA CÔNG (KHÔNG CÓ CHUYỂN GIAO CÔNG NGHỆ SẢN XUẤT
THUỐC ĐƯỢC CẤP/GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH
(Đáp ứng quy định tại khoản 1 Điều 9 Thông tư .../TT-BYT ngày tháng năm 2025)
Ngày cập nhật:
| STT | Tên thuốc | Số đăng ký | Cơ sở đăng ký | Cơ sở nhận gia công thuốc | Cơ sở sản xuất thuốc đặt gia công | Địa chỉ cơ sở sản xuất thuốc đặt gia công | Công đoạn sản xuất gia công tại Việt Nam (*) | Ghi chú |
Ghi chú:
Mẫu 8B/TT- Danh mục thuốc gia công (có chuyển giao công nghệ sản xuất thuốc) được cấp/gia hạn giấy đăng ký lưu hành đáp ứng quy định tại khoản 1 Điều 9 Thông tư .../TT-BYT ngày tháng năm
____________________________________________________________________________________________________________________
DANH MỤC THUỐC GIA CÔNG (CÓ CHUYỂN GIAO CÔNG NGHỆ SẢN XUẤT THUỐC
ĐƯỢC CẤP/GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH
(Đáp ứng quy định tại khoản 1 Điều 9 Thông tư .../TT-BYT ngày tháng năm 2025)
Ngày cập nhật:
| STT | Tên thuốc | Số đăng ký | Cơ sở đăng ký | Cơ sở nhận gia công thuốc | Cơ sở sản xuất thuốc đặt gia công | Địa chỉ cơ sở sản xuất thuốc đặt gia công | Công đoạn sản xuất gia công tại Việt Nam (*) | Ghi chú |
Ghi chú:
(*) Ghi rõ công đoạn sản xuất gia công tại Việt Nam; Trường hợp sản xuất gia công toàn bộ các công đoạn tại Việt Nam ghi rõ “Toàn bộ”
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.