Mẫu đơn đề nghị hỗ trợ theo Nghị quyết số 34/2025/NQ-HĐND ngày 23/12/2025 của Hội đồng nhân dân tỉnh Đồng Tháp (Mẫu số 1 - Quyết định 59/2026/QĐ-UBND của Đồng Tháp)

Mẫu số 1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Theo Nghị quyết số 34/2025/NQ-HĐND ngày 23/12/2025

của Hội đồng nhân dân tỉnh Đồng Tháp

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Đồng Tháp

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên tổ chức/cá nhân: …………………….……………………………
2. Sinh năm (trường hợp là cá nhân): …………………..………………..
3. Căn cước:……………………… ngày cấp…………………
4. Địa chỉ: ………………………………………………………………..
5. Điện thoại: ………………………………………………………..…..
6. Số tài khoản: ………………………………………..……….…….….
7. Tên chủ tài khoản: …………………………………………..………..
8. Địa chỉ ngân hàng giao dịch: ngân hàng ………………..chi nhánh….

II. THUYẾT MINH, NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Tác giả ghi rõ nội dung đề nghị hỗ trợ: “…………………………”

2. Thuyết minh kinh phí hỗ trợ:…………………………………………

Nội dung và mức chi đề nghị hỗ trợ: chuyển giao công nghệ và đổi mới công nghệ (Điều 3 của Quy định ban hành kèm theo Nghị quyết số 34/2025/NQ-HĐND ngày 23/12/2025 của Hội đồng nhân dân tỉnh Đồng Tháp); hoặc hỗ trợ ứng dụng và nhân rộng các kết quả từ việc thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ các cấp (Điều 4 của Quy định ban hành kèm theo Nghị quyết số 34/2025/NQ-HĐND ngày 23/12/2025 của Hội đồng nhân dân tỉnh Đồng Tháp); hoặc nội dung và mức chi hỗ trợ phát triển tài sản trí tuệ, đổi mới sáng tạo (Điều 5 của quy định ban hành kèm theo Nghị quyết số 34/2025/NQ-HĐND ngày 23/12/2025 của Hội đồng nhân dân tỉnh Đồng Tháp).

3. Hồ sơ kèm theo:

🗆 Bản chính Hợp đồng chuyển giao hoặc hợp đồng mua sắm đổi mới công nghệ hoặc hợp đồng dịch vụ trong hoạt động xúc tiến thương mại; Hợp đồng thuê dịch vụ hoạt động phát triển tài sản trí tuệ, đổi mới sáng tạo (nếu có)

🗆 Bản sao Giấy đăng ký kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ được cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ không sử dụng ngân sách (nếu có)

🗆 Bản sao kết quả hoạt động phát triển tài sản trí tuệ (kết quả tra cứu chuyên sâu, thông tin công báo hoặc thông báo chấp nhận đơn hợp lệ theo quy định hiện hành hoặc văn bằng bảo hộ tương ứng) (nếu có)

🗆 Bản sao hóa đơn tài chính hoặc chứng từ tài chính khác (phiếu thu, ủy nhiệm chi…) (nếu có)

🗆 Bản sao quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận kinh doanh (nếu có)

🗆 Tài liệu liên quan khác (nếu có)….

III. PHẦN CAM ĐOAN

Chúng tôi/Tôi cam kết thông tin trên là đúng sự thật và không vi phạm các quy định của pháp luật trong sản xuất, kinh doanh, tính đến thời điểm nộp hồ sơ đề nghị hỗ trợ và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết./.