Mẫu độc lập -T ự do - Hạnh phúc (Mẫu số 01 - Quyết định 362/2014/QĐ-UBND của Bắc Giang)
Mẫu số 01
(Kèm theo Quyết định số 362/2014/QĐ-UBND ngày 20/6/2014 của
Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Giang)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập -Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH
Kính gửi:……………………………………...
Tên tôi là:……………………….. sinh ngày ….tháng …... năm ….….
Địa chỉ:………………...………………Xã/phường/thị trấn…………...
huyện/thành phố…………………….…..tỉnh Bắc Giang.
Điện thoại:…...…………………………………………………………
Thuộc đối tượng:……………………………………………………….
Mã số thẻ bảo hiểm y tế:……………………………………………...
Căn cứ Quyết định số /2014/QĐ-UBND ngày tháng 6 năm 2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Giang ban hành Quy định về hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo trên địa bàn tỉnh Bắc Giang)
Tôi bị mắc bệnh:………………….……………..…………………….
Nơi điều trị:……………………………………….…………………...
Thời gian điều trị:………………………….…………...……………..
Tôi viết đơn này đề nghị Bệnh viện hỗ trợ cho tôi chi phí khám, chữa bệnh theo Quy định về hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.
Tôi xin chân thành cảm ơn./.
………ngày….. tháng…..năm ……
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Quyết định 362/2014/QĐ-UBND
a) Đơn đề nghị hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh (theo Mẫu số 01 thuộc Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này).
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.