Mẫu BẢNG KÊ CHI TIẾT HỖ TRỢ CHI PHÍ (Mẫu số 02 - Quyết định 362/2014/QĐ-UBND của Bắc Giang)
Mẫu số 02
(Kèm theo Quyết định số 362/2014/QĐ-UBND ngày 20/6/2014
của Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Giang)
BẢNG KÊ CHI TIẾT HỖ TRỢ CHI PHÍ
KHÁM, CHỮA BỆNH CHO NGƯỜI NGHÈO
Họ và tên | Thuộc đối tượng | Mắc bệnh | Hỗ trợ tiền đi lại | Hỗ trợ tiền ăn | Số tiền đồng chi trả từ 100.000đ trở lên đối với người bệnh có BHYT và chi trả từ 1 triệu đồng trở lên đối với người bệnh không có BHYT | Tiền mua vật tư y tế (phần người bệnh đồng chi trả) | Tổng số tiền được nhận | Ký nhận | ||||||
| Số km | Định mức | Số tiền | Số ngày điều trị | Định mức | Số tiền | Tổng số | Quỹ hỗ trợ | Phần người bệnh phải chi trả | ||||||
| A | B | C | 1 | 2 | 3=1x2 | 4 | 5 | 6=4x5 | 7=8+9 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Cộng | ||||||||||||||
| Người lập biểu | Kế toán trưởng | Thủ trưởng đơn vị |
Ghi chú:
- Đối với đối tượng khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Công lập trong tỉnh: cột 11 =3+6
- Đối với đối tượng khám, chữa bệnh tại các Bệnh viện ngoại tỉnh và Bệnh viện tuyến Trung ương: cột 11 = 3+6+8+10
- Cột 12: Người nhận tiền phải ký và ghi rõ họ tên, nếu không biết chữ phải điểm chỉ.
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
(Đã ký)
Nguyễn Văn Linh
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm c Quyết định 362/2014/QĐ-UBND
c) Bảng kê chi tiết hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo (theo Mẫu số 02 thuộc phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này) có chữ ký hoặc điểm chỉ trực tiếp của người nhận tiền. Trường hợp bệnh nhân điều trị tại cơ sở y tế thực hiện hỗ trợ, có thêm:
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.