Điều 5. Hồ sơ hỗ trợ khám, chữa bệnh
1. Đối với đối tượng được hỗ trợ, hồ sơ gồm:
a) Đơn đề nghị hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh (theo Mẫu số 01 thuộc Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này).
b) Bản sao thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng. Trường hợp chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì sử dụng một trong các giấy tờ sau:
Giấy chứng nhận hộ nghèo hoặc Giấy chứng nhận là người dân tộc thiểu số đang sinh sống ở xã, phường, thị trấn thuộc vùng khó khăn theo quy định hiện hành của Thủ tướng Chính phủ ban hành Danh mục các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn do Ủy ban nhân dân cấp xã cấp (đối với các đối tượng tại điểm a và b khoản 1 Điều 2 của Quy định này); Quyết định trợ cấp xã hội của Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện, thành phố theo quy định của pháp luật hoặc Quyết định tiếp nhận đối tượng tại các cơ sở trợ giúp xã hội (đối với các đối tượng tại điểm c khoản 1 Điều 2 của Quy định này).
c) Bảo sao: Giấy chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân hoặc giấy tờ tùy thân có dán ảnh, Giấy khai sinh (trong trường hợp chưa được cấp giấy chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân); Sổ hộ khẩu (trong trường hợp chưa được cấp thẻ căn cước công dân); Giấy ra viện.
Đối tượng phải mang bản chính để người tiếp nhận kiểm tra, đối chiếu.
d) Giấy xác nhận của chính quyền địa phương về hoàn cảnh khó khăn (đối với các đối tượng tại điểm d khoản 1 Điều 2 của Quy định này).
Trường hợp người bệnh điều trị tại các bệnh viện ngoại tỉnh hoặc bệnh viện tuyến trung ương, ngoài các giấy tờ trên thì phải có thêm:
đ) Hóa đơn bán hàng (bản gốc).
e) Hóa đơn người bệnh phải mua vật tư y tế để điều trị (nằm trong danh mục bảo hiểm xã hội thanh toán). Quỹ thanh toán phần đồng chi trả, chứng từ thanh toán là hóa đơn có chứng thực.
g) Bản sao bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (theo Mẫu số 01/KBCB) kèm theo Quyết định 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu bảng kê chi phí khám, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là Quyết định 6556/QĐ-BYT) của người bệnh do cơ sở y tế nơi điều trị xác nhận.
2. Đối với cơ sở y tế thực hiện hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh, hồ sơ gồm:
a) Hồ sơ do đối tượng được hỗ trợ cung cấp theo quy định tại khoản 1 Điều này.
b) Lệnh điều xe và hóa đơn tiền xăng, vé cầu, vé đường bộ (nếu chuyển viện bằng xe ô tô của cơ sở y tế).
c) Bảng kê chi tiết hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo (theo Mẫu số 02 thuộc phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này) có chữ ký hoặc điểm chỉ trực tiếp của người nhận tiền.
Trường hợp bệnh nhân điều trị tại cơ sở y tế thực hiện hỗ trợ, có thêm:
d) Bản sao bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (theo Mẫu số 01/KBCB kèm theo Quyết định 6556/QĐ-BYT) của bệnh nhân điều trị tại cơ sở y tế.