Mẫu danh sách nhà thuốc nhà thuốc được bổ sung thêm vào chuỗi nhà thuốc / loại khỏi chuỗi nhà thuốc (Mẫu số 03 - Thông tư 31/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 03. Danh sách nhà thuốc nhà thuốc được bổ sung thêm vào chuỗi nhà thuốc / loại khỏi chuỗi nhà thuốc
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
DANH SÁCH NHÀ THUỐC ĐƯỢC BỔ SUNG THÊM
VÀO CHUỖI NHÀ THUỐC / LOẠI KHỎI CHUỖI NHÀ THUỐC
Kính gửi: …………..……
1. Tên cơ sở tổ chức chuỗi nhà thuốc:.............................................................
2. Địa chỉ:........................................................................................................
3. Danh sách các nhà danh sách nhà thuốc nhà thuốc được bổ sung thêm vào chuỗi nhà thuốc / loại khỏi chuỗi nhà thuốc
| STT | Tên chuỗi nhà thuốc | Tên nhà thuốc được bổ sung thêm vào chuỗi nhà thuốc / loại khỏi chuỗi nhà thuốc | Địa chỉ nhà thuốc | Số Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược của nhà thuốc | Thời điểm thêm vào chuỗi/loại khỏi chuỗi |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| … |
Cơ sở cam kết và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin đã cung cấp.
|
(Địa danh), ngày… tháng … năm….. Người đứng đầu cơ sở tổ chức chuỗi nhà thuốc (ký và ghi rõ họ, tên) |
Ghi chú: Văn bản sử dụng phông chữ tiếng Việt, kiểu chữ Times New Roman, bộ mã ký tự Unicode theo Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 6909:2001.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.