Mẫu danh sách người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược luân chuyển giữa các nhà thuốc thuộc chuỗi nhà thuốc (Mẫu số 04 - Thông tư 31/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 04. Danh sách người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược luân chuyển giữa các nhà thuốc thuộc chuỗi nhà thuốc
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
DANH SÁCH NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM CHUYÊN MÔN VỀ DƯỢC
LUÂN CHUYỂN GIỮA CÁC NHÀ THUỐC THUỘC CHUỖI NHÀ THUỐC
Kính gửi: …………………
1. Tên cơ sở tổ chức chuỗi nhà thuốc:................................................................
2. Địa chỉ:............................................................................................................
3. Danh sách người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược luân chuyển giữa các nhà thuốc thuộc chuỗi nhà thuốc:
| STT | Tên người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược, số Chứng chỉ hành nghề dược | Nhà thuốc trước khi luân chuyển | Nhà thuốc sau khi luân chuyển | Thời điểm luân chuyển | ||||
| Tên, địa chỉ | Số Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược | Tên, địa chỉ | Số Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược | |||||
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| … | ||||||||
Cơ sở cam kết và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin đã cung cấp.
|
(Địa danh), ngày… tháng … năm….. Người đứng đầu cơ sở tổ chức chuỗi nhà thuốc (ký và ghi rõ họ, tên) |
Ghi chú:
Văn bản sử dụng phông chữ tiếng Việt, kiểu chữ Times New Roman, bộ mã ký tự Unicode theo Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 6909:2001.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.