Mẫu đăng ký/đăng ký điều chỉnh hệ thống phân phối xăng dầu (Mẫu số 1 - Văn bản hợp nhất 12/VBHN-BCT của Bộ Công Thương)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 12/VBHN-BCT Bộ Công Thương Ban hành 11/06/2025 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 1

TÊN DOANH NGHIỆP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ...

..., ngày ... tháng ... năm ...

ĐĂNG KÝ/ĐĂNG KÝ ĐIỀU CHỈNH HỆ THỐNG PHÂN PHỐI XĂNG DẦU CÓ NGUỒN GỐC HÓA THẠCH / NHIÊN LIỆU SINH HỌC (thực hiện theo văn bản riêng)

Kính gửi: Bộ Công Thương

Tên doanh nghiệp:...

Địa chỉ trụ sở chính: ...

Mã số doanh nghiệp: ...

Số điện thoại:... Số fax:...

Giấy xác nhận đủ điều kiện làm thương nhân đầu mối kinh doanh xăng dầu⁵ số... do Bộ Công Thương cấp ngày ... tháng ... năm .../Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số ... do ... cấp lần đầu ngày ... tháng ... năm ..., đăng ký thay đổi lần thứ ... ngày ... tháng ... năm ...

Căn cứ Thông tư số .../2014/TT-BCT ngày ... tháng ... năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương, doanh nghiệp đăng ký/đăng ký điều chỉnh hệ thống phân phối xăng dầu có nguồn gốc hóa thạch / nhiên liệu sinh học của doanh nghiệp, đến thời điểm ngày ... tháng ... năm ... như sau:

1. Hệ thống kho xăng dầu đầu mối và kho trung chuyển của doanh nghiệp

- Tổng dung tích/sức chứa kho xăng dầu đầu mối: ... m³

- Tổng dung tích kho trung chuyển : ... m³

(Chi tiết tại Biểu số 01 kèm theo)

2. Cửa hàng bán lẻ xăng dầu trực thuộc doanh nghiệp

- Tổng số ... cửa hàng bán lẻ xăng dầu.

(Chi tiết tại Biểu số 02 kèm theo)

3. Hệ thống đại lý

3.1. Tổng đại lý kinh doanh xăng dầu

⁵ Cụm từ “Giấy phép kinh doanh xuất khẩu, nhập khẩu xăng dầu” được thay thế bởi cụm từ “Giấy xác nhận đủ điều kiện làm thương nhân đầu mối kinh doanh xăng dầu” theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 2 Thông tư số 17/2021/TT-BCT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 38/2014/TT-BCT ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ngày 03 tháng 9 năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu, có hiệu lực kể từ ngày 02 tháng 01 năm 2022.

-Tong dai ly A tren cac dia ban..., co...dai ly ban le.
-Tong dai ly B tren cac dia ban..., co...dai ly ban le.
-Tong dai ly C tren cac dia ban..., co...dai ly ban le.

- ...

3.2. Đại lý bán lẻ xăng dầu

- Tổng số ... đại lý bán lẻ xăng dầu tại các tỉnh/thành phố.

3.3. Thương nhân nhận quyền bán lẻ xăng dầu

- Tổng số ... đại lý bán lẻ xăng dầu tại các tỉnh/thành phố.

(Chi tiết tại Biểu số 02 kèm theo)

Doanh nghiệp xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung kê khai trên đây và cam kết thực hiện đúng quy định tại Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ngày 03 tháng 9 năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu và Thông tư số .../2014/TT-BCT ngày ... tháng ... năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ./.

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

Nơi nhận:

-Nhur trén;
-Luru VT,...

Biểu số 01 của Mẫu 1

TÊN DOANH NGHIỆP

ĐĂNG KÝ/ĐĂNG KÝ ĐIỀU CHỈNH

Hệ thống kho xăng dầu có nguồn gốc hóa thạch / nhiên liệu sinh học của doanh nghiệp

(Gửi kèm theo công văn số ... ngày ... tháng ... năm ... của doanh nghiệp về việc đăng ký/đăng ký điều chỉnh hệ thống phân phối xăng dầu có nguồn gốc hóa thạch / nhiên liệu sinh học)

STT	Hệ thống kho	Địa chỉ	Sức chứa (m³, tấn)
I	Kho xăng dầu đầu mối
1	Kho A
2	Kho B
...	...
II	Kho trung chuyển
1	Kho A
2	Kho B
	...
	Tổng cộng:

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

Ghi chú: Làm trên chương trình Excel

Biểu số 02 của Mẫu 1

ĐĂNG KÝ/ĐĂNG KÝ ĐIỀU CHỈNH

Hệ thống phân phối xăng dầu có nguồn gốc hóa thạch / nhiên liệu sinh học của doanh nghiệp

STT	Loại hình	Mã doanh nghiệp/ Mã số thuế	Địa chỉ				Điện thoại, Fax	Giấy xác nhận làm tổng đại lý, đại lý/Giấy chứng nhận cửa hàng đủ điều kiện bán lẻ xăng dầu
			Tỉnh/TP	Quận/huyện/thị xã	Xã/phường/thị trấn	Đường phố, số nhà/thôn		Số	Ngày cấp	Nơi cấp
A	Cửa hàng bán lẻ trực thuộc doanh nghiệp
	Tổng cộng ... cửa hàng. Trong đó:
1	Cửa hàng A
2	Cửa hàng B
...	...
B	Hệ thống đại lý

I	Tổng đại lý
	Tổng cộng ... tổng đại lý. Trong đó:
1	*Tên doanh nghiệp là Tổng đại lý*
	Trong đó:
1.1	Các cửa hàng bán lẻ thuộc sở hữu hoặc đồng sở hữu của doanh nghiệp
1.1.1	Cửa hàng A
1.1.2	Cửa hàng B
...	...
1.2	Các đại lý bán lẻ thuộc hệ thống
1.2.1	Đại lý A
1.2.1.1	Cửa hàng A1
1.2.1.2	Cửa hàng A2
...	...

1.2.2	Đại lý B
1.2.2.1	Cửa hàng B1
1.2.2.2	Cửa hàng B2
...	...
2	Tên doanh nghiệp là Tổng đại lý
	Trong đó:
2.1	Các cửa hàng bán lẻ thuộc sở hữu hoặc đồng sở hữu của doanh nghiệp
2.1.1	Cửa hàng A
2.1.2	Cửa hàng B
...	...
2.2	Các đại lý bán lẻ thuộc hệ thống
2.2.1	Đại lý A
2.2.1.1	Cửa hàng A1
2.2.1.2	Cửa hàng A2

2.2.2	Đại lý B
2.2.2.1	Cửa hàng B1
2.2.2.2	Cửa hàng B2
...	...
3	Tên doanh nghiệp là Tổng đại lý
...	...
II	Đại lý
	Tổng cộng ... đại lý. Trong đó
1	Đại lý A
1.1	Cửa hàng A1
1.2	Cửa hàng A2
...	...
2	Đại lý B
2.1	Cửa hàng B1
2.2	Cửa hàng B2
	...
III	Thương nhân nhận

	quyền bán lẻ
	Tổng cộng ... thương nhân. Trong đó
1	Thương nhân A
1.1	Cửa hàng A1
1.2	Cửa hàng A2
...	...
2	Thương nhân B
2.1	Cửa hàng B1
2.2	Cửa hàng B2
	...